老年人陪同就医服务协议示范文本模板.docx
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1、附录A(资料性)陪同就医服务协议甲方(委托方):身份证号码:乙方(服务方):机构社会信用统一代码:服务人员身份证号码:本合同各方经平等自愿协商,根据中华人民共和国民法典及相关法规,就陪诊服务事宜,签订本合同以共同遵守。一、服务概况1 .因甲方实际需要,特委托乙方提供本西医约定的陪同就医服务。2 .就医人员基本信息:姓名:身份证号码:联系方式:与甲方的关系(如有):就诊需求:就医人员既往史及特殊情况(如有):3.陪诊就医日期:年月日。由于医院科室调整、专家临时停诊、疫情防控等第三方原因,导致约定的当天未能就医的,甲乙双方应另行确定陪诊就医日期或者改约其他专家。4.就医人员紧急联系人(1)姓名:(
2、2)联系方式:(3)紧急联系人与就医人员的关系:二、服务项目1.陪诊服务项目一:全程陪诊,服务时长共9小时,具体包括:(1)诊前关怀服务:乙方收到服务需求后,应根据订单信息(时间),进行订单确认;确认后,乙方陪诊人员将第一时间联系就医人员,了解就医人员病情与就诊需求,并根据就医人员病情嘱咐诊前注意事项;(2)全程代办服务:医院就诊手续包含办卡、缴费、取药等各项繁杂手续,均由乙方陪诊人员代为办理;(3)专业助医服务:乙方陪诊人员将全程协助陪同就医人员,在就医人员遇到病情无法清楚解释,或遇语言不通的情况,乙方陪诊人员可代为向医生准确地描述病情,让医生了解病情,快速做出判断。同时,若医生的医嘱专业难
3、懂,乙方陪诊人员将耐心为就医人员解释。(4)现场陪护服务:乙方陪诊人员可根据就医人员情况给予家人般的温暖呵护;(5)其他:请填充。2.陪诊服务项目二:全程引导,服务时长共4小时,具体包括:(1)诊前提醒服务:乙方收到服务需求后,应根据订单信息(时间),进行订单确认;确认后,乙方陪诊人员将下发陪诊信息至就医人员手机,短信内容包含陪诊预约的信息。(2)流程规划服务:就医人员在导诊台与乙方陪诊人员汇合后,由陪诊人员对就诊流程进行统筹规划,对就医人员的就诊事项一一安排,使得就医人员能快速完成就诊,避免不必要的麻烦与时间耽搁;(3)就诊引导服务:为就医人员就医的整个流程进行有效引导,做到方便、快捷就医。
4、引导事项包含到相应地点进行办卡、缴费、候诊、就诊、检查、取药等;(4)诊后贴心关怀:诊后2-3个工作日内,乙方回访人员将进行诊后贴心关怀服务,叮嘱客户按时正确用药,关心就医人员的恢复与健康。(5)其他:请填充。三、服务内容1.陪诊人员全程协助、陪伴客户排队取号、医生面诊、预约检查、取送标本、划价缴费、排队取药、输液陪伴、取送检查化验结果、协助办理入院手续等全过程门诊就医陪伴服务。2.因检查过程、医生与患者之间的沟通过程均属于个人隐私,非经患者或家属同意,陪诊人员只能在诊室外等候。3.在征得就医人员全权委托同意后,付费、预约检查或手术、取药等过程可由陪诊人员为就医人员排队,需客户亲自参与的,需即
5、将到号前及时呼唤客户到排队窗口办理、处置,就医所产生的费用由甲方(就医人员)自行支付。4.陪诊人员根据就医需求合理规划就医流程,优化就医路线设计,并为就医人员提供力所能及的服务,但也必须遵守医院的相关规章制度,排队就诊和检查,就诊时的顺序,仍按挂号单上的排序为准。5.如果医生开住院单,陪诊人员会协助就医人员到住院处办理登记手续,如果当天有床位,陪诊人员则将患者护送至病房。6.对于不能立即领取的病例资料、检育结果和药品,应客户要求,可代为领取并快递邮,邮费到付。四、费用支付1.服务费用标准:(1)服务项目一:元/每次。(2)服务项目二:元/每次。2.甲方选择项目为:服务项目一。3 .支付方式:甲
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