居民肿瘤病例报告卡.docx

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1、居民肿瘤病例报告卡行政区划代码：县（市、区）乡（街道）编号：、患者信息门诊号住院号身份证号码*:出生年月*年月日患者姓名*性别*M*.婚姻状况*文化程度职业籍贯*市市（州）区（县）联系方式1姓名*与患者关系*联系电话*联系方式2姓名与患者关系联系电话患者现状*1.生存2.死亡死亡时间：-、肿瘤信息发病日期*年月0发病时户口所在地*市市（州）区（县）镇（社区）详细地址发病时住址市市（州）区（县）a.(g).详细地址医院诊断病理诊断诊断根据*:（在内作“铲）解剖学部位*形态学*行为学*O.良性L不肯定良性或恶性2.原位癌3.恶性分级*Ll级高分化2.II中分化3.HI级低分化4.IV级未分化，问变

2、5.T细胞6.B细胞7.无标记淋巴细胞8.NK自然杀伤细胞9.未确定侧位*:1.左侧2.右侧3.双侧9.不详远处转移：有无一确诊时期别TNM01期11期In期IV期无法判定临床1病理（继发）6X知、期知内窥苑1、c2病理（原发）7三.上报日期年月日治疗情况（首次）：1.治疗2.未治疗9.不详治疗项目（首次）*：1.手术2.放射3.化学4.内分现5.靶向6.免疫7.其他9.不详报告医师*生肛顺肿瘤标记物口4不详9血用5仅有死亡医学证明书O随访信息被随访人：1本人2亲属3陪伴4邻居5家庭医生6其它治疗情况：0.未治疗1.治疗9.不明治疗项目（首次）：1.手术2.放射3.化学4.内分泌5.靶向6.免

3、疫7.其他9.不明随访结局：1.存活2.死亡3.拒访4.搬迁5.失联6.查无此人9.其他死亡日期：年月日死亡原因：（ICDT0）：死亡原因分类：1.肿瘤2.其它疾病9.不详死亡地点：0不详1医疗卫生机构2来院途中3家中4养老服务机构9其他场所撤消随访日期：年月日撤消随访原因：死亡、失访（误诊、拒访、迁居、外地、失联、其它）陵访医师签名：；核查医师签名：；随访日期：年月日随访信息被随访人：1本人2亲属3陪伴4邻居5家庭医生6其它治疗情况：0.未治疗L治疗9.不明治疗项目（首次）：1.手术2.放射3.化学4.内分泌5.靶向6.免疫7.其他9.不明随访结局：1.存活2.死亡3.拒访4.搬迁5.失联6

4、.查无此人9.其他死亡日期：年月日死亡原因：（ICD-10）：死亡原因分类：1.肿瘤2.其它疾病9.不详死亡地点：0不详1医疗卫生机构2来院途中3家中4养老服务机构9其他场所撤消随访日期：年月日撤消随访原因：死亡、失访（误诊、拒访、迁居、外地、失联、其它）陵访医师签名：；核查医师签名：；随访日期：年月日填卡说明1 .*为必填项目。2 .填报病种：（1）所有各种恶性肿瘤（包括各种白血病）和原位癌；（2）中枢神经系统良性肿瘤。3 .如同时有门诊号及住院号时，两栏都要填写。4 .身份证号码为必填项，须正确填写。5 .填写具体职业时须注明单位性质和工种类别，不能只写工人或干部等，退休人员要追踪到工作时的工作性质。6 .联系方式尽量填两个及以上，以便随访。7 .如发现过去已发出的报告需要更正时，请按目前诊断另行报出，并注明原诊断。8 .发病时住址如果和户籍地址相同，可直接备注“同户口所在地“，若不同，请详细填写，以便随访。9 .病理诊断一项中如做过病理学检查者，请对照病理报告，认真填明病理学类型。10.“发病日期”的定义：如果能够得到患者因怀疑肿瘤问题首先就诊或入院的日期，则此日期为发病日期；如果没有，则使用医生第一次诊断肿瘤或第一次提及肿瘤的病理报告日期为发病日期；仅有死亡医学证明或尸检诊断的病例（其在存活时未怀疑过肿瘤）将死亡日期作为发病日期。