急性冠脉综合征诊疗常规.docx
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1、急性冠脉综合征诊疗常规【概述】急性冠脉综合征(acutecoronarySyndmme)是代表冠状动脉粥样硬化病变程度不同的一组疾病,即粥样斑块破裂、冠脉痉挛引起非闭塞性或闭塞性血栓形成导致严重心脏缺血事件,包括:不稳定型心绞痛、非ST段抬高急性心肌梗死和ST段抬高急性心肌梗死。【临床表现】1.不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征,冠脉血管内以斑块破裂、形成非闭塞性白色血栓病理改变为主。(1)初发劳力型心绞痛病程在2个月内新发生的心绞痛。(2)恶化劳力型心绞痛病情突然加重,表现胸痛发生次数增加,持续时间长,诱发心绞痛的活动阈值明显减低,加重一级至少达ccsc
2、分级HI级,硝酸甘油缓解效果差,病程在2个月内。(3)静息心绞痛病程在1个月内,心绞痛发生在休息或安静状态,发生时间相对较长,硝酸甘油效果差。(4)梗死后心绞痛指AMI发病24h后至1个月内发生的心绞痛。2.急性心肌梗死(1)反映从慢性稳定型心绞痛到ST段抬高的心肌梗死的一个连续病理过程,冠脉血管内斑块破裂、形成非闭塞性白色血栓或闭塞性红色血栓病理改变,表现为心内膜下坏死(无Q波形成)和心脏透壁性坏死(有Q波形成)o(2)先兆半数以上的病人有乏力、胸部不适前驱症状,以新发心绞痛或原有心绞痛加重为多见,部分病人症状不明显。(3)疼痛多有诱因,程度较重,持续时间较长,可达数小时或数天不缓解,硝酸甘
3、油疗效差,伴有烦躁、大汗和恐惧感。(4)全身症状可有发热、心动过速、血压升高、白细胞增加等。【辅助检查】1.心电图(1)不稳定型心绞痛患者绝大多数出现发作时暂时性ST段下移0.111)V,发作缓解后即恢复;部分出现发作时一过性T波倒置或原有倒置T波直立(假性正常化)。(2)非ST段抬高心肌梗死发作后ST段下移或T波倒置持续数小时或数天以上,并伴有ST-T逐渐恢复的动态改变,无Q波的形成。(3)ST段抬高心肌梗死发作后ST段抬高弓背向上,或胸前导联R波递增不良或消失,出现病理性Q波,持续数小时或数天后逐渐ST段回落并T波倒置呈“冠状T波”。部分病人发作后出现新发生的左束支阻滞或预激综合征图形。2
4、 .心肌标记物(1)肌红蛋白发病后l4h即可升高达高峰,但特异性较低。(2)肌酸激酶(CK)和肌酸激酶同工酶(CKMB)CK在AMI发生后48h内超过正常范围,CK-MB可在发病4h内升高,在23d内恢复正常,有较高特异性和敏感性。1014d,具有高度的特异性和敏感性。3 .心脏超声显示梗死区域室壁变薄、节段性运动消失或矛盾运动、心脏大小及功能测定,尚可观察到心脏破裂、腱索或乳头肌断裂和室间隔穿孔等。4 .冠状动脉造影可发现冠状动脉各分支血管狭窄性病变的程度和部位。病变多为偏心性斑块,边缘不规整或有破溃,能否发现血栓形成取决于进行冠脉造影的时间;冠脉狭窄程度约半数为严重病变或多支病变,约10%
5、,的患者为正常结果。【诊断和鉴别诊断】1.诊断(1)有缺血性胸痛的发作。(2)心电图表现为ST段抬高或下移及T波倒置动态变化。(3)同时伴有心肌标记物升高和降低。2.鉴别诊断与急性心包炎、急性肺栓塞、急腹症、急性主动脉夹层等相鉴别。【治疗】1.监护和一般治疗(1)疑为急性冠脉综合征的病人均应收入监护室,立即作12-18导联心电图和心肌标记物、嚼服阿司匹林162300mg,建立静脉通道,并监测血压、心率、心律和心功能变化。(2)休息急性期卧床休息1周。(3)吸氧最初几日间断或持续吸氧。(4)护理不宜饱餐,保持大便通畅,床上四肢活动逐渐过渡到床边活动,病情稳定后适当室内、室外活动。2)吗啡35mg
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