眼科葡萄膜炎诊疗技术.docx

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1、眼科葡萄膜炎诊疗技术一、前部葡萄膜炎（一）概述前部葡萄膜炎是指累及虹膜和睫状体的炎症，包括虹膜炎、虹膜睫状体炎和前部睫状体炎3类。虹膜炎指炎症局限于虹膜和前房，有前房细胞和房水闪辉，但前玻璃体内无细胞存在。前部睫状体炎是指炎症仅局限于前部睫状体，表现为前玻璃体内有细胞存在。虹膜睫状体炎指炎症累及虹膜和睫状体，表现为前房和前玻璃体内细胞和房水闪辉。前部葡萄膜炎可表现为急性（持续时间一般不超过3个月）、慢性（持续时间3个月以上）、肉芽肿型和非肉芽肿型炎症。前部葡萄膜炎是临床上最常见的葡萄膜炎，其病因多为原发性或与HLA-B27相关性，少数可合并眼内其他疾病或全身性疾病。（二）临床表现1 .症状眼红

2、、眼痛、畏光、流泪及视物模糊，慢性期患者可无任何症状或症状轻微。2 .体征（1）球结膜睫状充血或混合性充血。（2）角膜后有沉着物（KP）。（3）房水闪辉及房水中有浮游细胞。(4)虹膜结节：Koeppe结节出现于肉芽肿和非肉芽肿型前葡萄膜炎，Busacca结节出现于肉芽肿型前葡萄膜炎。虹膜肉芽肿是虹膜内在的结节，不透明，呈粉红色，可有新生血管，多见于结节病。(5)虹膜色素脱失和实质的萎缩。(6)前房积脓：多见于外源性或内源性革兰阳性细菌感染者，也见于HLA-B27相关性急性前葡萄膜炎和Behcet病。(7)虹膜后粘连、周边前粘连和瞳孔改变。(8)前房角改变：包括前房角结节(多见于结节病)、新生血

3、管、幕状周边虹膜前粘连。(9)眼压升高。(10)晶状体前囊色素沉着。(11)前玻璃体细胞和混浊。(12)眼底：重症前葡萄膜炎可引起反应性黄斑区放射状皱褶及视盘充血。3 .并发症可有并发性白内障、继发性青光眼、低眼压和眼球萎缩等。(三)诊断(1)根据症状和体征，可以诊断。(2)实验室检查：为明确病因，应作相关辅助检查，如HLA-B27.舐骼关节像、抗核抗体等。如果怀疑是感染因素所致的葡萄膜炎，可做相关的病原体检查，必要时行前房穿刺取房水做相关病原学检查。（四）鉴别诊断1.全葡萄膜炎如Behcet病、VOgt-小柳原田病（VKH）.急性视网膜坏死等均可出现前葡萄膜炎的表现，应散瞳后详查眼底，同时询

4、问有无相关的全身症状。2 .急性原发性闭角型青光眼患者有眼红、眼痛，有时也会出现前房反应，但是青光眼患者具有前房浅、前房角关闭、眼压急剧升高的特征。多数急性前葡萄膜炎患者眼压偏低或正常。3 .眼内肿瘤一些原发于眼内的肿瘤或转移癌，前房可出现浮游体或前房积脓。应询问患者有无肿瘤病史，散瞳详查眼底，必要时行眼部超声波、CT或磁共振检查。（五）治疗1 .睫状肌麻痹和散瞳剂应根据临床需要选择药物，如阿托品、托叱卡胺、后马托品滴眼液等。混合散瞳剂（阿托品+肾上腺素）结膜下注射可以拉开新鲜的虹膜后粘连。2 .糖皮质激素滴眼液常用制剂有1%醋酸泼尼松龙、0.5%醋酸泼尼松龙，0.1%氟米龙或氟美瞳，还有地塞

5、米松滴眼液等。根据炎症轻重选择滴药浓度及频率，根据炎症控制情况逐渐减量，浓度由高到低，滴药频率由多到少。3 .非备体类抗炎药如普拉洛芬、双氯芬酸钠等，主要用于手术后或外伤后的抗炎。4 .糖皮质激素全身应用前葡萄膜炎时一般不需要，如果前房出现成形性或纤维素样渗出时，可给予泼尼松口服，首次剂量为Imgkg,逐日递减20mg,一般3天后即可停药。二、中间葡萄膜炎（一）概述中间葡萄膜炎是累及睫状体平坦部、玻璃体基底部、周边视网膜和脉络膜的一种炎症性和增殖性疾病。病因尚不完全清楚，可能是一种自身免疫病。它可伴发其他全身疾病。其发病无性别、种族及遗传的差异。好发于儿童及青壮年，多数病例累及双眼。（二）临床

6、表现1 .症状发病隐匿，可无任何症状，或有眼前黑影、视物模糊。偶可出现眼红、眼痛等。2 .体征（1）下方玻璃体雪球样混浊，偶见下方睫状体平坦部雪堤样改变，雪堤一般表现为前缘锐利，后缘不整齐，常增厚或形成指样突起伸入玻璃体内。（2）前节炎症轻微，可有角膜后沉着物、前房闪辉、少量房水细胞、虹膜周边粘连、前房角凝胶状沉积物和粘连、虹膜后粘连。少量儿童患者可出现急性虹膜睫状体炎的表现。（3）周边部视网膜可有白色渗出灶，周边视网膜有血管炎、血管周围炎。3 .并发症黄斑囊样水肿、后囊下白内障较常见。此外可出现视神经盘水肿、视网膜新生血管、视网膜脱离、玻璃体积血等。(三)诊断(1)根据症状和体征，特别是下方

7、睫状体平坦部雪堤样改变，可以诊断。(2)荧光素眼底血管造影可明确视网膜血管炎、黄斑囊样水肿及视神经盘水肿等改变。(四)鉴别诊断1.BehCet病可引起中间葡萄膜炎，但它不仅表现为中间葡萄膜炎，还有口腔溃疡、生殖器溃疡、皮肤病变等全身性改变。2 .Fuchs异色性睫状体炎可伴有中间葡萄膜炎的表现，但患者还出现典型的角膜后沉着物及虹膜脱色素，而不出现雪堤样改变及黄斑囊样水肿。3 慢性前葡萄膜炎出现前房炎症反应和玻璃体内炎症细胞及混浊，但细胞和混浊主要限于晶状体后间隙，不出现下方玻璃体内雪球样混浊和雪堤样改变。4 .玻璃体炎症多种原因可引起玻璃体炎症反应，如视网膜炎、视网膜血管炎、淋巴瘤等，根据临床

8、表现和必要的辅助检查可将这些疾病与中间葡萄膜炎鉴别。5 .感染性疾病如弓形体感染、人免疫缺陷病毒感染、结核、梅毒、莱姆病等均可伴发中间葡萄膜炎。根据全身或局部的特征性表现、相应的实验室检查及对特异性治疗有良好反应可予鉴别。(五)治疗根据病情决定治疗方案。对视力巳0.5,且无黄斑水肿或眼前节炎症者可不予治疗，定期观察。当视力VO.5、出现黄斑水肿、雪堤样改变或玻璃体内有大量漂浮物，应给予下述治疗。1.糖皮质激素口服泼尼松，lL2mg(kgd)o根据炎症控制情况逐渐减量，维持量一般为20mgd在泼尼松减量过程中，如果炎症复发致视力明显下降，可给予眼周注射醋酸甲基泼尼松龙(每次40mg)或加用其他免

9、疫抑制剂。对于有眼前节炎症时可滴用糖皮质激素滴眼液。应用糖皮质激素应注意眼部和全身的不良反应。6 .免疫抑制剂在糖皮质激素减量过程中炎症复发，或糖皮质激素治疗效果不满意时，可加用免疫抑制剂。常用药物有环磷酰胺2mg(kgd)、环抱素A35mg/(kgd)、硫嗖喋吟Ii7 .5mg(kgd)免疫抑制剂与小剂量糖皮质激素联合应用可提高疗效。3.手术治疗对于出现雪堤的患者，如果药物治疗不满意或周边视网膜出现新生血管，可采用睫状体冷凝治疗。尽量采用激光光凝封闭新生血管。对于持续密集的玻璃体混浊、玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离等，可行玻璃体切除手术。三、后葡萄膜炎（一）概述后葡萄膜炎是一组累及脉络膜、视网

10、膜、视网膜血管和玻璃体的炎性疾病。由于炎症的原发位置不同，在临床上可表现出多种类型，如视网膜炎、视网膜血管炎、脉络膜炎或几种炎症类型同时存在的情况。其病因有4类：感染：如病毒、细菌、真菌、寄生虫等。合并全身性疾病：如Behcet病、VOgt-小柳原田病、Crohn病、溃疡性结肠炎、结节病、结节性多动脉炎、Wegener肉芽肿、系统性红斑狼疮、多发性硬化等。原发于眼部疾病：如交感性眼炎、鸟枪弹样视网膜脉络膜病变、地图状脉络膜视网膜炎、急性后极部多灶性鳞状色素上皮病变、急性视网膜色素上皮炎、多灶性易消散性白点综合征、全葡萄膜炎等。恶性肿瘤：如淋巴瘤、白血病、转移癌等。（二）临床表现1 .症状眼前黑

11、影漂动、视物变形或视力下降。偶有眼红、眼痛。有些患者无明显症状。2 .体征（1）玻璃体内炎症细胞和混浊。(2)局灶性视网膜或脉络膜浸润灶。(3)视网膜血管炎的表现，如血管旁出血、渗出，血管白鞘、白线等。(4)黄斑水肿。(5)眼前节炎症轻微。(三)诊断(1)根据症状和眼底的改变，可以诊断。(2)荧光素眼底血管造影有助于明确病变位置和范围。(3)实验室检查：确定一些后葡萄膜炎的病因有重要价值，包括如下。1)血液学检查：血清弓形体滴度测定、血管紧张素转化酶(ACE)水平、血清荧光密螺旋体吸附试验(FTA-ABS).快速血浆反应素(RPR)、血沉(ESR)、抗核抗体(ANA)、HLA-B5、弓蛔虫滴度

12、、Lyme免疫荧光测定或酶联免疫吸附测定(ELISA)o对于新生儿和免疫缺陷者，进行巨细胞病毒、单纯疱疹、水痘带状疱疹抗体滴度检查。如果怀疑感染性疾病,应进行血培养。2)结核菌素试验(PPD)o3)胸部X线片。4)怀疑淋巴瘤或HIV相关的机会性感染时应进行头颅MRI和腰穿检查。5)如有必要，可进行诊断性玻璃体切除术。（四）鉴别诊断1 .孔源性视网膜脱离常伴前玻璃体少量色素性混浊和前葡萄膜炎。2 .视网膜色素变性玻璃体内细胞，黄斑水肿，伴有视网膜骨细胞样色素沉着，视网膜血管变细，眼电生理检查有助于鉴别。3 .眼内异物眼球穿通伤后可有持续炎症，或有虹膜异色。超声扫描和眼球CT检查有助于鉴别。4 .

13、后巩膜炎玻璃体炎，视网膜下斑块样改变，视网膜增厚，或有渗出性视网膜脱离，视网膜脉络膜皱褶。5 .视网膜母细胞瘤常见于儿童。可有假性前房积脓，玻璃体细胞。眼底可见一个或多个视网膜白色隆起病灶。6 .白血病可有单眼视网膜炎和玻璃体炎。7 .星状玻璃体混浊在玻璃体中有白色反光小颗粒漂浮，常无症状，无临床意义。8 .淀粉样变性玻璃体无炎症表现，血清蛋白电泳和诊断性玻璃体切除可以诊断。9 .淋巴瘤50岁以上患者持久有玻璃体细胞。应用糖皮质激素治疗无效。（五）治疗（1）治疗目的是消除炎症，保存视力，预防并发症和复发。(2)针对病因进行治疗。(3)对于非感染因素引起的后葡萄膜炎，当存在威胁视功能的炎症时，应

14、采用糖皮质激素/免疫抑制剂治疗。常用口服药有：泼尼松(O.5L2mg/kg)、环抱素A(35mgkg)硫嗖喋吟(50150mg/d)、环磷酰胺(50150mg/d)、氨甲蝶吟(7.515mgd),苯丁酸氮芥(510mgd)o免疫抑制剂的选择要根据病种及患者对药物的敏感性，联合用药时可减少每种免疫抑制剂的用量，从而减少其不良反应并增加疗效，一般可两种或3种药联合应用。(4)前节有明显活动性炎症时，可加用糖皮质激素滴眼液及睫状肌麻痹剂。四、与强直性脊柱炎相关的葡萄膜炎(一)概述强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis,AS)为主要累及轴骨骼的慢性炎症性疾病，多发生于20-40岁成人

15、，其病因尚不完全清楚。约有25%的患者并发急性前葡萄膜炎。(二)临床表现(1)绝大多数患者伴发急性、非肉芽肿型前葡萄膜炎，极少数患者可出现后葡萄膜炎。(2)患者绝大多数为男性。(3)可为双眼受累，但发病有先后。(4)易复发，双眼往往交替发作。(5)葡萄膜炎一般发生在AS之后。(6)X线检查可发现髓骼关节和脊椎的软骨下骨板模糊、骨侵蚀、骨硬化、关节间隙纤维化、钙化、骨化及骨性强直等改变。(三)诊断(1)根据能骼关节和脊椎的改变及葡萄膜炎的临床特征，可以诊断。(2) HLA-B27阳性对诊断有一定帮助。(四)鉴别诊断1.Reiter综合征典型表现为结膜炎、葡萄膜炎、尿道炎和关节炎，易与AS鉴别。2 .牛皮癣性关节炎本病常有典型的皮肤改变，较少脊椎受累。3 .炎症性肠道疾病常有明显的腹痛、腹泻、便血等胃肠道表现。虽然也引起脊椎炎，但发生率较低。除引起葡萄膜炎外，还可引起巩膜炎、角膜病变。X线检查、肠道内镜检查及活检易于与AS鉴别。(五)治疗(1)尽早扩瞳治疗：应用阿托品或混合散瞳剂(阿托品+肾上腺素)拉开虹膜后粘连及缓解疼痛，当患者疼痛症状缓解后，改为复方托叱卡胺散瞳。(2)在前葡萄膜炎急性期，应频繁滴用糖皮质激素滴眼液，如1%醋酸泼尼松龙，严重病例应每10分