海淀区医疗救助托底保障工作措施（征求意见稿）.docx

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1、海淀区医疗救助托底保障工作措施（征求意见稿）各镇人民政府、街道（地区）办事处、各相关单位：为深入落实“七有”“五性”工作要求，贯彻落实关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见（京医保发（2022）37号）文件要求，提升海淀区医疗救助制度托底保障能力，促进接诉即办源头治理，有效化解社会困难群体就医保障待遇引发的社会矛盾，现制定海淀区医疗救助托底保障工作措施。一、精准确定医疗救助托底保障实施范围医疗救助兜底保障人群范围主要是医疗费用负担较重、由民政部门认定的具有海淀区户籍并参加本市基本医疗保险的海淀区社会救助对象，包括：1.特困供养人员、民政部门管理的因公（病）致残返城知青；2 .民政部门管

2、理的享受原工资40%救济的60年代初精减退职老职工；3 .最低生活保障对象以及生活困难补助人员；4 .城乡低收入家庭救助人员。二、明确区级医疗救助托底保障费用保障范围医疗救助托底保障费用主要覆盖社会救助对象在定点医药机构发生的门诊、住院费用，相关药品、医用耗材、诊疗项目应符合国家有关基本医疗保险支付范围的规定，基本医疗保险、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入托底保障。三、合理确定医疗救助托底保障水平社会救助对象医疗保障执行关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见（京医保发（2022）37号）文件规定的待遇后，经过基本医保、大病保险、门诊和住院救助及其他政策类救助赔付后

3、医保范围内个人自付费用，累计超过1000元且在当年政府为该群体购买的补充商业保险免赔额以下的部分，按照50%给予区级补充托底保障，全年救助最高支付限额2万元。区级医疗救助托底保障群体在基本医保、大病保险、医疗救助以及区级托底保障措施等保障制度支付后个人负担依然较重的，由各街镇根据属地职责开展临时性、补充性帮扶救助。四、原区级参照医疗救助待遇人群救助办法原区级参照医疗救助待遇享受人群，含退养人员和退离居委会老积极分子，参照关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见（京医保发（2022）37号）文件明确的医疗救助标准享受医疗救助待遇。由区医保局申请资金预算，医疗费用审核由区医疗保险事务管理中心

4、负责。其中退离居委会老积极分子身份和人员名册由区委社工委认定和提供。今后，退养人员和退离居委会老积极分子医疗救助待遇政策随本市社会救助对象医疗救助政策变化而调整，不再另行通知。五、规范经办管理服务各街镇便民服务中心负责受理社会救助对象经过基本医保、大病保险、门诊和住院救助及其他政策类救助赔付后医保范围内个人自付费用票据，并通过海淀区医疗救助信息系统及时报送，相关票据应妥善保管；区医保局对救助信息进行审核，复核，支付，通过定期开展医疗救助政策宣传、经办培训及资金使用审查审计，确保医疗救助托底保障措施落到实处。六、工作要求此次制定实施区医疗救助托底保障措施的有关工作是在我市统筹推进重特大疾病医疗保

5、险和救助制度的背景下进行的，各相关部门要加强工作协同，做好部门政策与医疗救助政策的衔接工作。区医保部门研究推进基本医疗保险、医疗救助和商业保险的有效衔接，优化医疗救助托底保障结算、支付模式；区民政部门要指导街镇做好社会救助对象认定工作，会同医疗保障部门做好医疗救助托底保障人群相关信息共享，支持慈善救助发展；区财政部门要按规定做好资金支持；区卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径和诊疗行为，促进分级诊疗；区税务部门要做好基本医疗保险保费征缴相关工作，协同医保部门做好医保费政策及征缴宣传工作；区金融办积极鼓励驻区商业保险机构开发商业性大病保险，支持商业保险健康发展；区工会要做好职工医

6、疗互助和罹患大病困难职工帮扶；区红十字会要为本地区的社区困难群体提供人道主义救助；各街（镇）、地区办事处切实规范医疗救助保障范围，加强政策宣传解读，及时回应社会关切，持续做好医疗救助与临时救助等兜底保障政策的衔接落实；各定点医疗机构要通过明确诊疗方案、规范临床路径和行为等措施，合理控制困难群众政策范围内自付费用比例和自费费用。各部门按职责做好不同困难群体的救助帮扶工作，切实提升社会困难群体对医疗保障水平的获得感，化解困难群体因就医产生的社会矛盾及接诉即办风险。海淀区社会救助对象及原区级参照医疗救助待遇人群医疗费用发生在2023年1月1日（含）之后的，按照本文件执行。此前相关医疗救助规定政策与本文件不符的，以本文件为准。海淀区医疗保障局2023年9月26日