药品不良反应报告表.docx
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1、XX镇卫生院药品不良反应/事件报告表新的口严重口一般口医疗卫生机构口生产企业经营企业口个人口编码单位名称:部门:电话:报告日期:年月日患者姓名性别:男女出生日期:年月日民族体重联系方式(kg)家族药品不良反应/事於h:有无口不详口既往药品不良反应/事件情况:有口无口不详口不良反应/事件名称:不良反应/事件发生时间:年月日病历号/门诊号(企业埴写底睨名称)不良反应/事件过程描述(包括症状、体征、临床检验等)及处理情况:商品名称通用名称(含剂型,监测期内品种用*注明)生产厂家批号用法用量用药起止时间用药原因怀疑药品并用药品不良反应/事件的结果:治愈口好转口有后遗症口表现:死亡口直接死因:死亡时间:
2、年月日原患疾病:对原患疾病的影响:不明显病程延长口病情加重口导致后遗症口表现:导致死亡口国内有无类似不良反应(包括文献报道):有口无口不详国外有无类似不良反应(包括文献报道):有无不详口关联性评价报告人:肯定很可能可能口可能无关口待评价口无法评价口签名:报告单位:肯定口很可能可能口可能无关口待评价口无法评价口签名:省级药品不良反应监测机构:肯定口很可能口可能口可能无关口待评价口无法评价口签名:国家药品不良反应监测中心:肯定口很可能口可能口可能无关口待评价口无法评价口签名:报告人签名报告人职业(医疗机构):医生药师口护士其他报告人职务职称(企业):不良反应/事件分析1 .用药与不良反应/事件的出
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