检验科-临床检验标本管理PDCA持续改进案例汇报.docx

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1、临床检验标本管理PDCA持续改进案例汇报XX大学人民医院检验科一、预期目标：所有送达检验科的检验标本应符合接收标准，避免患者重新采集或重留标本，延误检测时间。二、监测结果：每天都有极少数不符合检验标本接收标准的标本被退回临床科室。三、问题描述：检验前质量控制是检验质量的重要保证，合格的标本是检验质量控制的第一步。因此患者样本的管理和保证样本的合格率，就成为实验室管理者必须要考虑的问题。不合格的标本会延误标本正确结果的检测发放，甚至在一定程度上影响医生对患者的治疗。因此，降低标本的不合格率对保证检验质量起着关键作用。在实际工作中，检验质量不仅仅医学检验科内部的事情，而是涉及到全院每一个临床科室的

2、医生和护士甚至是在院内学习和实习生、进修的医生以及负责运送样本的工人。由于涉及的人员众多、部分人员流动性大、不同层次的护理人员责任心不同、以及医生、护土和检验科室的沟通机制不够完善或者检验科监管不到位等问题均有可能导致不合格标本时常发生。对于检验科而言，降低标本不合格率甚至追求零不合格率是其终极的质量目标之一，同时这对保障临床和患者及时获得准确的检验结果也是至关重要的。1问题现状本实验室的信息管理系统上建立了检测检验质量关键指标的体系，其中就包括样本的不合格率，依托LIS的强大数据库管理模式和信息处理能力,科室每月都会进行统计样本的不合格率，看其是否能达到本科室制定的质量目标。通过对全院各临床

3、科室标本2015年2月到2016年1月的一年的不合格标本进行统计数据，得到如下结果：图1：检验科标本不合格率统计数据图2检验科不合格标本原因分布 标本量少，建议重采！ 标本有凝块！ 容器错误！ 标签与标本不符！ 医嘱撤销！ 空管/无标本！ 采样时间不对！ 标本溶血 标本脂血 痰液采取不当（如唾液） 标本泄露、污染 其他从表1可以看出全院2015年4月到2016年1月共十个月的样本合格标本比率总不符合率均控制在1.0%以内，虽然达到了科室的质量目标，但是但仍有大多数超过05虬表2总结了全年不合格样本的原因分布，其中显示标本量少和标本有凝块儿乎占了不合格标本的一半；其他依次分别是容器错误、标签和标

4、本不符、医嘱撤销、空管/无标本、采样时间不对、标本溶血、标本脂血、痰液采取不当(如唾液)、标本泄露、污染以及其他(例如标本黄疸，抽取错误，标本已干、标本丢失等非常罕见退回)等原因。2期待所达到的目标(1)标本条码清楚、完整、不脱落、无丢失，送检标本的容器与条码相符；(2)抗凝标本采集采血量与要求一致，混匀充分，无凝块；(3)标本无泄露、污染或容器破损等现象。(4)医生开出的医嘱准确，无重复检验。(4)标本无溶血、脂血现象。(5)采样时间正确。(6)检验目的与容器相符，采集部位准确(7)无标本转运错误，不出现标本空管、标本遗失、漏检等现象。3现状与期待达到目标的差距在日常工作中仍然发现标本不合格

5、的情况时有发生，总不合格率甚至略有反弹，总结后发现差距如下：(1)在临床上标本采集量与检验项目要求不相符，出现标本量少的现象,这类不符合标本出现较多。(2)抗凝标本混匀不充分，出现凝块也是一个主要的不合格标本来源，这部分不合格标本大部分集中在血液常规分析项目。(3)标本泄露、污染或容器破损等现象每月都有近10例。例如大便中混入小便、小便中明显有污物、被污染的培养标本(污染的痰标本或口水痰)(4)标本出现溶血、脂血、黄疸等影响检测结果的现象，疑似输液同侧采血的现象也偶有发生。这部分不合格标本对于生化检验的影响最大。(5)由于检验科部分项目必须特定时间采血送检，如采样时间不正确会导致标本被退回。(

6、6)检验目的与容器不相符，标本条码不清楚、不完整、脱落及丢失；每月仍有少量标本因容器不相符或者条码信息与标本不符合被当做不合格标本被退回。(7)医生对部分检验项目不熟悉，开出重复医嘱，最终撤销医嘱导致不合格样本的产生。(8)由于传输筒机械故障或者人为的错误可能存在标本转运错误，标本空管、标本遗失、漏检等现象。这部分标本也是不合格标本的一部分。四、问题分析根据以上现况调查资料进行原因解析，绘制鱼骨图，见下图:一%梢医破月旧曲F本分拣机分拣错误穿机打印故障转运流程不够畅通接收人员不签名Aa拣电脑显示错误不合格流转不能坚持每日尊环增加管金环_条码不清晰_.磐标本存放地点不明标本条码万染A待检与已检混

7、放转运.采集容器难以区分新员工培训不够系统全面0五、确认要因依托LlS的强大数据库管理模式和信息处理能力，本实验室的信息管理系统上可以直接统计出样本的不合格率，同时还可以结合专业组和不合格标本产生的原因进行细化统计，将不合格样本依据不同原因进行分类，并统计不合格样品的数量及所占比例，针对不合格原因进行具体的分析。1标本采集量检验项目要求不相符，出现标本量偏少，这类不符合标本出现最多，占所有不合格标本的26%。其中此类不合格标本血常规占得比例最多，约40虬主要涉及科室为儿科和重症医学科等采血较为困难科室。2抗凝标本混匀不充分，出现凝块，占所有不合格标本的22%左右。标本有凝块是不合格标本产生的第

8、二个主要原因，其中此类不合格标本血常规占得比例最多，约42%。涉及的科室众多，无显著性趋势。3容器错误、标签标本不符所占不合格标本的比例分别是10%和9%。这类不合格标本主要发生在体液室的大小便常规以及微生物室，还有少量是由于护士采样时用错了采血管所致。4空管/无标本每月都会少量发生，部分原因是因为护士忘记采集所致，部分是由于支助人员在收取标本时粗心所致。采样时间不对主要是因为护士特殊检查项目未遵照相关说明，护士责任心不强，未严格按操作规范执行等等。5医嘱撤销每月也时有发生，因检验科项目繁杂多变，医生不熟悉所致，侧面同时反映医技科室和临床的沟通不够紧密。6标本溶血和标本脂血不是本科室不合格标本

9、的主要来源，尤其是新生儿科非常容易出现溶血情况，提高护士采血水平。7痰液采取不当（如唾液）所导致的不合格标本每月都有，主要涉及微生物室和医院的呼吸内科，因护士对患者交待不清楚等原因都会导致留取错误的标本。8标本泄露、污染以及抽取错误，标本已干、标本丢失等不合格标本比较少见。但是对临床的影响有可能更严重。9从分析中还可以看到7月8月不合格标本的比率稍稍高于其他月份，分析可能是由于新职工刚入职，培训不够完善仔细，业务不熟所致。六、拟定对策不合格标本标准化管理的策略见下表表1不合格标本标准化管理策略Why为什么制定该措施？等级医院评审相关条款要求1.实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本

10、采集运输指南，临床相关工作人员可以方便获取；2 .实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的记录3 .对标本能全程跟踪，检验结果回报时间(TAT)明确可查；4 .标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度24小时监控；5 .对临床相关人员进行定期培训What达到什么目的？按照等级医院评审相关条款要求，检验标本管理达标。Where在何处执行？检验科及全院各临床科室Who由谁负责完成？检验科管理层：负责管理检验科工作人员及支助人员临床科室护士长临床科室护士护理部质控督导员When何时完成？2016年12月How如何完成？建立长效的护理检验实时沟通机制：不合格标本由

11、检验科每月统计，上医院护理部，与护理部共同监管对标本检验前参与人员进行培训：安排护理人员临床检验检验分析前培训；对检验科支助人员进行培训；进行科室内部培训组织检验与临床医护座谈会，加强沟通增加气动传输系统传输筒七、改善过程I首先检验科每月将统计的不合格样品的数量及所占比例，针对不合格原因进行详细的分析后。提交给专业组组长，做到总结一分析一比较，由各专业组发现问题并及时反馈到临床，重点科室重点宣传，对问题存在较多的科室加强沟通，持续改进。必要时请医务部、护理部协同完成，发现问题及时反馈并监督其落实。同时也要优化流程和环节以方便为临床服务。具体实施方式如下：1以月为时间单位，重点监控微生物室、体液

12、室、血液室的不合格标本，根据不合格标本的原因、来源不同分别培训。其中微生物室2016年全年每月均到临床进行规范微生物室分析前标本采集的培训。图3微生物2016年临床宣讲月份科室宣讲人2月呼吸蔡璇,李娟、吕志华3月重症Il吕志华4月重症I、神经内科蔡璇、吕志华5月骨科蔡璇、吕志华6月儿科，神内蔡璇、吕志华7月呼吸蔡璇,吕志华8月全院机动护上，产科吕志华9月一症H蔡璇、吕志华10月胃肠H梅四舌、吕志华10月妇科II、神内、血症I蔡璇、吕志华11月老年科狄永清、蔡璇、吕志华2检验科所有人员发现不合格标本及时通知相关科室，重新采集或留取检验标本，杜绝因漏通知或延误通知；制定奖惩制度，对工作失职影响临床

13、诊疗的予以经济处罚。3检验科每月对不合格标本进行统计、分析，当月反馈护理部。在科室第一时间发现不合格标本，通过标本流转软件追溯到当班护士，马上解决。与护理部一道建立检验与临床护理微信工作群，及时不合格标本、标本转运信息进行交流。每月向医院护理部汇报临床科室不合格标本情况。4科室还编写了原始样本采集手册并分发到全院的临床科室，保证每个科室均有标本的采集指南性手册。5针对某些原因不合格样本率高的临床科室每月都安排专业人员到临床上去讲课，进行针对性的分析前培训。2016年5月25日安排一次全院护士长及三甲复评内审员“临床检验分析前管理”培训会。全面的学习了检验前分析质量的控制。2016七月26日还专

14、门安排了一次针对全院机动护士的检验分析前培训，同时加强了新职工的管理和上岗前培训I。图4全院护士进行临床检验分析前培训5科室针对采集标本比较难记住的容器制作了精美的使用卡片发放到临床，让护士和病人能通俗易懂的了解标本采集的容器和方式。图5标本采集容器简易卡A标本静脉血脑脊液静脉血、凌 析液、反渗水 内毒索铮脉血：才争脉血用途血培养结核T-SPO G实验6科室加强标本支助人员的培训和考核，对于标本的前处理实行规范化精细化管理，其考核也与绩效挂钩，调动支助人员积极性，通过教育学习加强支助人员总体素质。72016年加强了与临床医生的交流，每月每个专业组都会下到临床和临床医生沟通，详细沟通记录见科室临

15、床咨询表。沟通包括宣传新项目，培训检验分析前注意事项，解释检验项目的临床意义等等。图6检验科工作人员到临床交流讲课八、改善结果通过对2016年2月份到12月份临床科室标本不合格率进行统计，分析后和2015年比较得出下列结果：实施改进后2016年全院标本整体不合格率低于2015年；前期样本不合格率变化不明显，持续实施进行一段时间后，不合格标本有了一个较明显的减少；个别月份仍有反弹，但是整体趋势图显示标本不合格率低于用PDCA方法加强分析前标本管理前，证明改进措施有效。图62015年和2016年标本不合格率比较0.70%2015B20162月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月再具体分析标本不合格的原因后发现经过重点专业组（血液、体液、微生物）的努力，2015年排在前几位的标本退回原因均发生了改善，但是由于某些科室的特殊性，如儿科、新生儿科、重症