2022股骨髋臼撞击综合征的诊断与治疗研究进展(全文).docx
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1、2022股骨骸臼撞击综合征的诊断与治疗研究进展(全文)股骨骸臼撞击综合征(femoroacetabularimpingementsyndrome,FAI)又称能关节撞击综合征,由Ganz在2003年正式提出,是一种由于股骨头颈部和骸臼、盂唇间因解剖结构异常,两者长期异常接触或碰撞,反复创伤,致使关节盂唇和软骨损伤,进而引起一系列临床症状的疾病,是年轻人骸关节疼痛的重要原因。根据其增生的部位,目前常用的临床分型分为凸轮型、钳夹型和混合型。虽然尚不清楚FAI的长期病程影响,但已经证实凸轮型FAI与骸关节骨关节炎(osteoarthritis,OA)的发展存在直接关系,尚未确定钳夹形FAI与OA之间
2、的联系。Mosler等发现,与其他种族(包括阿拉伯、黑人、波斯和白人球员)相比,年轻的东亚职业足球运动员中凸轮形态的患病率(19%)要低得多,前者的患病率58%72%。中国无症状患者CT图像测量参数显示,25%的女性和34.5%的男性至少存在一种FAl易感因素,与国外相比,中国人群中FAI的相关参数的异常率相对较低,这可能与我国人群运动习惯、生活方式或骨盆发育等差异有关,也可能与各文献使用FAI的诊断标准不同有关。一、影像学检查影像学是确诊FAI的重要方法,对于可疑FAI,应根据需要进行X线片、单侧骸关节MRI、CT平扫与三维重建和超声等检查。X线片的角、外侧中心边缘角(lateralcent
3、reedgeangle,LCE)58字征、坐骨棘征、枪柄征等影像学指征可快捷方便的诊断FAIo但X线片各项指标的敏感性和特异性较差,受体位影响较大。CT平扫与三维重建可准确地描述髓关节骨形态。三维重建后的图像可模拟关节活动度和关节撞击对术前评估有很大帮助因此最常被用于评估FAl骨形态异常。Cong等通过最佳拟合球面技术(bestitspheretechnique)和角标定法评估凸轮形态,有助于确定术中凸轮与钳夹磨除的程度。但是CT对软组织显露效果不佳,较难确定盂唇损伤程度。MRI可良好的显示出盂唇等软组织损伤程度且无辐射,生化软骨MRI如软骨延迟钱增强磁共振成像技术更可精确显示软骨损伤程度,手
4、动评估重新格式化的2-D图像是目前评估生化软骨MRI的金标准,手动评估易出现观察者间和观察者内的变异性且较为不变。因此有学者提出基于MRI的三维重建模型同样可以准确的评估能臼盂唇和软骨形态并模拟撞击机制,可用于骰关节镜的术前评估。Lerch等对CT和MRI在三维模型模拟撞击、关节活动度等方面进行比较,二者未见明显差异。Yan等将CT和MRl重建在角、CE角和股骨颈干角的测量方面进行了比较,发现二者均有较好的可靠性。SChmaranZer等开发了一种基于深度学习的全自动三维软骨分割方法,可提供准确、可靠和可重现的软骨成分、厚度、表面积和体积的自动三维分析。随着高分辨率MRI和MRI专用重建软件的
5、出现,基于MRI的三维重建有望取代常规MRI和CT三维重建。超声在中国应用广泛,具有价廉、快速、无辐射、关节内注射无需对比剂等优势。凸轮形态常见于股骨头的前夕H则,Mandema等研究显示,与X线片相比,超声能更好的识别出凸轮型FAI,特别是前侧的凸轮畸形。在进行FAI诊断时,可采用超声引导下关节腔内封闭试验鉴别疼痛来源,即向关节腔内注射利多卡因等局部麻醉药,对比注射前后患者疼痛程度。如疼痛明显缓解,说明疼痛来自关节腔内,反之则需考虑关节外原因。Gao等的研究显示,超声引导下关节内注射对检测关节内异常的准确率为91.7%,高于超声(80.6%)和MRI(88.9%)该试验可同时用于初步判断术后
6、效果,但因局麻药物能够缓解能关节内几乎全部疼痛来源,而手术有其局限性,因此封闭试验并不意味着手术之后患者的疼痛一定有完全的缓解。二、治疗FAI的治疗包括保守治疗、开放手术和关节镜下微创手术。1.保守治疗目前多提倡个体化综合性保守治疗,即以加强肌肉力量、功能性动作纠正等功能性康复训练为基础,辅助减轻体重,控制活动量,早期使用非苗体抗炎镇痛药,以减少撞击发生,减轻症状。近年,关节腔内注射富血小板血浆(platelet-richplasma,PRP)在能关节疾病治疗中的应用越来越广泛。目前研究显示,PRP治疗FAI并不能明显改善患者长期预后。由于PRP治疗FAI的机制尚未完全阐明,临床缺乏统一标准,
7、不同制剂之间存在效果差异,缺乏高质量RCT研究,因此其临床使用仍存在争议。目前并没有公认的标准化保守治疗方案供临床医师参考,对于保守治疗所能达到的效果仍有争议。2.手术治疗手术治疗可选择外科脱位手术和髓关节镜手术。外科脱位手术能清晰的显露整个能关节,可在直视下评估并处理任何关节内病变,适合在基层医院推广。外科脱位手术创伤较大,如今关节镜手术已成为FAI的首选治疗方法。Gordon统计了来自美国毕业后医学教育评鉴委员会的数据,结果显示髓关节镜手术量从2011到2016年,5年内增长了2.6倍。手术旨在切除髓关节增生骨质,修复损伤盂唇,恢复骸关节的解剖,避免或延迟骨关节炎的发生。2.1 手术体位及
8、入路常用体位有仰卧位和侧卧位。侧卧位液体渗出和术中检查不充分的可能较高,而仰卧位神经损伤,特别是会阴部神经损伤、软组织水肿等并发症的发生概率更高,目前仰卧位是最常用的手术体位。常用手术入路包括前外侧入路、辅助中前入路以及远端前夕M则入路。这三个入路点可形成一个类等边三角形,为镜下操作提供充足的空间。传统入路的建立通常需要依靠X线透视。近年有学者报道在超声引导下建立馥关节镜手术入路,此方法操作简单,安全有效,可作为入路建立的技术选择。常规入路建立是由关节内向关节外切开关节囊,即先穿刺进入关节腔,然后从关节腔内将关节囊切开。但即使是在X线或超声辅助下,在穿刺针进入关节囊时仍可能损伤盂唇或软骨。为避
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