慢性风湿性心瓣膜病的诊断提示及治疗措施.docx

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1、慢性风湿性心瓣膜病的诊断提示及治疗措施慢性风湿性心瓣膜病，也称风湿性心脏病，系由急性风湿性心脏炎引起的慢性心脏瓣膜病变。以二尖瓣病变或二尖瓣合并主动脉瓣病变最常见。早期仅限于瓣膜边缘产生粘连、瓣膜本身增厚，严重者可同时影响腱索、乳头肌，导致腱索、乳头肌粘连、缩短，瓣膜活动受限，发生狭窄合并关闭不全或单独关闭不全；亦可同时2个或2个以上瓣膜先后受累。早期可无自觉症状，风湿活动反复发作，使心脏扩大，出现心律失常，逐渐发展到心力衰竭。因此，需有效控制风湿活动。（一）二尖瓣狭窄【诊断提示】1 .症状因慢性肺淤血，临床症状主要是劳力性呼吸困难、咳喘及咯血、无力、心悸、胸痛等。其程度与瓣狭窄的程度有关。一

2、般起病较缓慢，多为进行性劳力性症状加重。重度狭窄常伴有明显的呼吸困难及右心衰竭症状。2 .体征二尖瓣面容（双颊呈紫红色，口唇发劣），心前区隆起，常于儿童期罹病。心前区有抬举性搏动及舒张期细震颤，心浊音界向左扩大。心尖区可闻低调的隆隆样舒张中晚期杂音，呈递增型，用力呼气、体力活动后及左侧卧位时明显，这是本病最主要的体征。心尖区第1心音亢进。多数胸骨左缘第3、4肋间有二尖瓣开放拍击音，肺动脉瓣区第2心音亢进或分裂。重度二尖瓣狭窄伴三尖瓣关闭不全时，三尖瓣区可出现全收缩期杂音。3 .X线检查轻者，心影可正常。狭窄较重者左房、右室扩大，肺动脉干凸出，右前斜位见食管被压，后前位见心脏双心影。长期肺淤血可

3、于肺野下部外侧见到纤细致密而不透光的水平线KerleyB线。4 .心电图P波正常或增宽、有切迹（二尖瓣P波），电轴右偏，晚期常有房颤。5 .超声心动图M型超声可见二尖瓣前后叶同向运动、回声增强、呈城墙样改变。二维超声示二尖瓣叶增厚，回声增强，活动受限，腱索可增厚、缩短，左房大，肺动脉瓣扩大，重度狭窄时，可有右心室肥大及三尖瓣关闭不全。【治疗措施】1 .预防风湿热复发，预防感染性心内膜炎。无明显自觉症状、无风湿活动、窦性心律、心脏不大者不需治疗，但不宜参加较重的体力活动。有症状者应减少体力活动，限制水钠摄入，口服利尿药，避免和控制诱发急性肺水肿的因素。2 .快速房颤（1）房颤持续1年以内，无心脏

4、附壁血栓者可用药物或直流电转复（详见心房颤动的治疗），转复后可用普罗帕酮或胺碘酮维持，以防复发。（2）房颤持续1年以上，左房太大者不宜转复，心室率控制在6090次min为宜。常选用维拉帕米（异搏定）40-80mg,3次/d;阿替洛尔6.2525mg,2次/d;美托洛尔6.2525mg,2次/d。从小剂量用起，一般不合用，并严密观察不良反应。（3）伴有瓣膜关闭不全的心力衰竭者，首选洋地黄类药物毛花昔C0.4mg稀释后缓慢静脉注射，必要时24h用半量重复。也可口服地高辛O125。25mgd,分12次服。3 .抗血栓治疗。可口服华法林，开始5mgd,连用5d,以后以1L5mgd维持，将国际标准化比率

5、（INR）控制在23范围内。4 .右心衰竭治疗。详见慢性心功能不全的治疗。5 .外科手术。经全面的内科治疗后仍处于心功能III级的病人，应考虑外科手术治疗。瓣膜活动度好，以狭窄为主，可做二尖瓣分离术，或介入性经皮二尖瓣球囊成形术。若瓣膜明显钙化、固定，合并二尖瓣关闭不全时应行瓣膜置换术。若有风湿活动，应在风湿活动控制6个月后选择手术。（二）二尖瓣关闭不全【诊断提示】1 .症状轻度者可无症状，中度以上关闭不全可因反流量大引起心排血量降低而出现疲劳、乏力、心悸及劳力性呼吸困难，也可发生咯血及肺水肿，通常较二尖瓣狭窄者为少且轻。一旦发生左心衰竭，病情常急转直下，呈进行性加重。2 .体征心界向左下扩大

6、，心尖搏动向左下移位。第1心音减弱，心尖区可闻及HI级以上、音调高亢、粗糙的吹风样全收缩期杂音，向左腋下传导，呼气末增强。肺动脉瓣区第2心音正常或亢进、分裂。心尖部可闻及第3心音，随后可有一短促的舒张期滚筒样杂音。3 .X线检查左室扩大，后前位示心尖向左下增大，左前斜位于心后透明区消失；左房扩大可在心影后缘示双重阴影。食管钢透显示食管受压。常有二尖瓣叶和瓣环的钙化。4 .心电图P波双峰，时限延长，左室肥厚及电轴左偏。5 .超声心动图M型超声心动图示左房明显扩大，左房后壁曲线上有较深的C凹。左室扩大，后壁活动幅度增加。二维超声可直视瓣膜关闭不全。【治疗措施】(1)心功能衰竭的治疗：参见有关章节。

7、(2)房颤的治疗：参见有关章节。(3)对症治疗。(4)手术治疗：人工瓣膜置换术或瓣膜修复术，参见胸部外科疾病。(三)主动脉瓣狭窄【诊断提示】1 .症状特征性表现，也称为典型三联征(晕厥、心绞痛及劳力性呼吸困难）。1415的患者发生猝死。常多年无症状，早期可有劳力性呼吸困难，进一步可发生黑朦、晕厥，体力活动、卧位变化及含化硝酸甘油可诱发。2 .体征血压偏低，脉压差缩小。主动脉瓣区第2心音减弱及全收缩期粗糙的喷射性杂音，向颈部及其他瓣膜区传导,第1心音多正常。主动脉瓣区可有收缩期震颤，重度狭窄者心尖部可听到第4心音，左心衰竭时，可听到第3心音。3 .X线左室增大及主动脉根部狭窄后扩张，主动脉变小而

8、搏动弱，左房增大，可出现双重影。4 .心电图电轴左偏，左室肥大，房颤，11-aVL-V4-6导联ST段下移及T波倒置。5 .超声心动图可显示主动脉瓣叶增厚及活动度变小，左室壁增厚。【治疗措施】6 .内科治疗（1）限制体力活动，预防晕厥及心绞痛，心绞痛可用硝酸酯类药物，但重度狭窄者不宜用。（2）预防心内膜炎，预防风湿活动。（3）频发房性期前收缩，应用抗心律失常药物，预防心房颤动。主动脉狭窄者不能耐受心房颤动，一旦出现，应及时转复为窦性心律。（4）心力衰竭者应限制钠盐摄入，谨慎使用洋地黄类药物和利尿药，不可使用小动脉血管扩张药，以防血压过低。应避免使用受体阻滞药等负性肌力药物。7 .外科治疗见胸部

9、外科疾病。（四）主动脉瓣关闭不全【诊断提示】1.症状早期常无症状，或仅有心悸和头部搏动感、心前区不适。随着心功能的减低，出现劳力性心悸、气促，继而阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸、肺水肿等。晚期可出现右心功能衰竭，重度关闭不全者常有心绞痛、头晕、昏厥与猝死等。2 .体征周围血管征阳性（毛细血管搏动征，水冲脉，枪击音，点头征），颈动脉搏动增强，脉压差增大，心界向左下扩大，心尖搏动增强，呈抬举性。主动脉瓣区可闻及叹气样或泼水样舒张期递减型杂音，向心尖部传导。主动脉瓣第2心音消失或减弱，可有相对性主动脉瓣狭窄的收缩期杂音及反流明显时的心尖部杂音。3 .X线检查左心室增大，心影呈靴型，主动脉弓突出，搏动明

10、显。4 .心电图左室肥大和劳损，电轴左偏，可有P-R延长。5 .超声心动图M型超声显示主动脉瓣关闭呈双线，距离2mmo多普勒超声心动图可见舒张期主动脉向左室反流束,主动脉增宽、搏动增强，壁增厚，二尖瓣前叶舒张期纤细搏动。【治疗措施】1 .内科治疗（1）适当限制体力活动，当有上呼吸道感染、口腔感染及牙科、尿道、肠道手术时，须用抗生素预防细菌性心内膜炎。（2）有心力衰竭表现时可给予扩血管药、利尿药、强心药治疗（详见有关章节），心绞痛时可使用硝酸酯类药，出现有症状的心律失常，需抗心律失常治疗。2 .外科治疗适用于急性主动脉瓣关闭不全的治疗，术前宜静滴正性肌力药（多巴胺或多巴酚丁胺）和（或）血管扩张药（如硝普钠）。