寻常痤疮患者的诊疗技术.docx

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1、寻常瘗疮患者的诊疗技术一、概述寻常座疮是毛囊皮脂腺单位的一种多因素疾病。临床表现从轻度的粉刺型座疮到暴发型伴有系统性症状的座疮。虽然所有年龄组都可患此病，但它主要好发于青少年。座疮在经济上和心理上的影响是无可否认的，经常造成患者的自卑和社会隔离。最近关于座疮发病机制的探究对座疮亚型的分类和有效治疗方案的建立有重要帮助。二、历史6世纪，东罗马帝国皇帝的医师AetiusAmidenus第一次使用了术语“acne”。它随后从希腊语翻译成拉丁语，通过翻译出现了混淆。争论在于“acne”这个词究竟是起源于希腊语“acne”（意即高峰）还是最初的“acne”。直到19世纪，“acne”才在医学词典上重获位

2、置，在此之前，人们很少使用这个词。1842年，EraSnIUSWiISon把单纯座疮（寻常座疮）从红斑座疮中分了出来。三、流行病学在美国，每年有4000万5000万人患寻常座疮，年度总费用在25亿美元以上。发病率高峰出现在青少年，约85%1224岁的年轻人患此病，使之在这组人群中成为一种生理现象。虽然寻常座疮是年轻人的疾病，但12%女性和3%男性会持续到44岁。男性白种人患重度结节囊肿型座疮比黑种人更多。XYY染色体基因型或内分泌紊乱（例如多囊卵巢综合征、雄激素过多症、皮质醇增多症和性早熟等）的个体座疮更为多见，常更严重，而且对标准的治疗不敏感。四、发病机制座疮的病理生理学涉及多种内外因子对毛

3、囊皮脂腺单位综合作用。了解显微镜下这一特殊结构的生理解剖学对理解座疮的发病机制及确定有效的治疗方案极其重要。遗传因素在座疮发展中的作用尚不明确，但它无疑是多因素的。皮脂腺的数量、大小和活性是有遗传性的。座疮的患病率和严重度在同卵双生儿之间具有极高的一致性，包括结节囊肿型座疮在内的座疮常有家族发病的倾向。但由于座疮极高的患病率，故很难把此现象全部归因于遗传因素。皮脂腺主要受控于激素刺激。在生命最初6个月，皮脂生成相对较多，之后减少并在整个儿童期保持稳定。在肾上腺皮质功能初现期，皮脂生成显著增加。这一变化经常预示着月经初潮在一年内发生。虽然在患或不患座疮的人群中，皮脂的组成相同，但是患有座疮的人会

4、有不同程度的皮脂溢出。座疮生成的第一步是微粉刺的形成，它开始于毛囊上部的角化带漏斗部。正常情况下，角质细胞脱落到毛囊内腔,进而通过毛孔排出，当它被阻留、累积导致角化过度时，即形成粉刺。此现象与这些角质细胞黏着性的增加有关。与黏附性有关的细胞超微结构包括角质小体（板层颗粒）、细胞膜、表皮脂质和细胞间黏合物质。角质细胞除了细胞间黏合性的增加，它们的产物也增加。细胞间黏合性增加和细胞增生的现象出现在漏斗下部，并形成一种瓶颈现象，继而形成微粉刺。在毛囊上皮下方，透明角质颗粒的数量和大小增加，而板层颗粒和张力丝减少。随着粉刺增大，皮脂小叶逐渐退化。由于皮肤表面的开口非常狭窄，脱落的角质形成细胞和皮脂在开

5、口处积聚，起初松散。随着粉刺的增大，内容物变得紧密，形成旋涡状的板层凝固物。当压力增大时，粉刺壁破裂，挤出免疫原性的角蛋白和皮脂，导致炎症。炎症不仅仅是粉刺破裂的结果，它在座疮皮损形成的早期就已出现。例如，研究显示在有座疮倾向的区域，CD44*细胞数增加和IL-I活性的增加要早于角化过度。炎症反应的类型决定临床皮损。若中性粒细胞占优势（典型的早期皮损）则形成脓疱。若T辅助淋巴细胞、异物巨细胞、中性粒细胞聚集则导致炎症性丘疹、结节和囊肿。炎症反应的类型在瘢痕化的过程中也起着重要的作用。快速、非特异性炎症反应比延迟、特异性炎症反应所导致的瘢痕要小。座疮丙酸杆菌在座疮的形成中有明显的作用。这些革兰染

6、色阳性的不动杆菌存在于毛囊皮脂腺的深处，同时存在的还有颗粒丙酸杆菌，偶尔还有ParVinIi丙酸杆菌。它们是厌氧或微需氧的，能产生吓琳(主要是粪吓琳HI),牛琳在伍氏灯下能发荧光。这些微生物的致病性源于它们的一些特性,包括产生脂肪酶、促粉刺破裂酶和一些促炎症反应递质。曾报道座疮患者的座疮丙酸杆菌数量有增加，但它们的数量和临床严重程度无关。皮肤自身具有的固有免疫系统也和座疮丙酸杆菌相互作用，从而诱发炎症。其中一个机制是经由Toll样受体，即通过免疫细胞例如单核细胞、巨噬细胞和多形核白细胞(PMNs)而介导对微生物病原体识别的一类受体。座疮毛囊周围的单核细胞表面可表达TOn样受体2(TLR2),座

7、疮丙酸杆菌能经此TLR2通道释放促炎症反应递质(ILT、IL-8和TNF-Q)。IL-8的增加尤其能导致中性粒细胞聚集、溶酶体酶释放和后来的毛囊上皮破裂。寻常座疮的另一炎症机制是上调人防御素-1和防御素-2,后者保护毛囊皮脂腺单位免受座疮丙酸杆菌的微生物袭击，其产量增加可能是对座疮丙酸杆菌的防护措施。影响皮脂分泌的激素是座疮产生的关键。雄激素可由皮脂腺单位外的性腺和肾上腺生成，也可在皮脂腺内局部经由雄激素代谢酶，例如3B-羟类固醇脱氢酶(HSD).17-HSD和5。-还原酶生成。在皮脂腺基底层细胞内和毛囊的外毛根鞘内发现的雄激素受体，对雄激素睾酮和双氢睾酮敏感。双氢睾酮(DHT)对雄激素受体的

8、亲和力比睾酮大。虽然DHT是介导皮脂生成的主要雄激素，但是也不能排除睾酮在此过程中的作用。雄激素发挥作用开始于新生儿期。从出生到约612个月大小，由于睾丸的过量生产，男婴具有较高的黄体生成素(LH)和睾酮水平。另外，由于早期肾上腺未成熟，男婴和女婴的脱氢表雄酮(DHEA)水平都升高。在组织学上，婴儿的肾上腺具有不成比例的巨大的肾上腺皮质，后者是雄激素生成的区域。然而，这一现象并不是由过去认为的母亲激素的持久刺激所致。1岁左右，睾丸和肾上腺的雄激素生成均下降，并在青春期开始前保持在稳定的低值。在肾上腺皮质功能初现期，由于肾上腺开始产生大量硫酸脱氢表雄酮(DHEAS),循环中DHEAS水平开始上升

9、。这种激素可作为一种前体，从而在皮脂腺内生成更有效价的雄激素。青春期前儿童血清中DHEAS水平的上升与皮脂生成的增加和粉刺型座疮的发展相关。对雌激素在调节皮脂生成中的作用所知甚少。系统性给予足量的任何雌激素会减少皮脂的生成。但是，禁止皮脂生成所需要的雌激素剂量要比禁止排卵所需要的剂量大。虽然有些患者的座疮对含有0.0350050mg乙怏雌二醇或其酯类的低剂量口服避孕药反应较好，但是经常需要更高剂量的雌激素以产生减少皮脂分泌的作用。由于雄激素的共同存在,故循环雌激素或局部生成的雌激素在调节皮脂分泌中是否重要尚未清楚。雌激素可能通过一些机制起作用，包括：(I)在皮脂腺内局部直接对抗雄激素效应。(2

10、)经由负反馈，抑制垂体促性腺激素释放，从而抑制性腺生成雄激素。(3)调节基因对皮脂腺生长或油脂生成起负影响作用。五、临床特征非炎症型座疮的特征是开放性和闭合性粉刺的形成。这些原发性毛囊性皮损的组织学特征在它们的临床表现中反映出来。闭合性粉刺或白头的典型皮损是约ImnI大小的肤色丘疹，无明显毛囊开口或伴随的红斑。这些皮损用肉眼看并不明显，通过触诊或对皮肤的侧光照射会更易看清。相反，开放性粉刺或黑头是圆顶状丘疹伴显著扩张的毛囊开口。这一开口被脱落角蛋白所填充，黑素沉积和脂质氧化可能是呈现黑色的原因。冰凿型瘢痕可单独由粉刺引起。座疮的炎症性皮损开始于粉刺形成，进而扩大形成丘疹、脓疱、结节和囊肿等不同

11、严重程度的皮损。红色的丘疹直径从Inlnl到5m不等。脓疱的大小大致相同，其中充满了无菌的白色脓液。当皮损的严重程度进一步发展，便形成结节，且出现明显的炎症、硬结和触痛。囊肿的位置更深，其中充满了脓液和血液的复合物。在重度结节囊肿型座疮的患者中,这些皮损经常融合形成炎性大斑块，包括窦道。为防止永久的瘢痕形成对容貌的影响，早期治疗座疮是必须的。炎症后色素沉着和持久性红斑通常是炎症性座疮消退后的并发症。虽然色素变化在座疮被控制的数月后常能消退，但有时候会比较持久。凹陷性瘢痕和结节性肥厚性瘢痕经常是结节型和囊肿型座疮的后遗症。在躯干上部还可见柔软、色素减退、皮肤松、垂样的皮损。（一）座疮异型1 .暴

12、发性座疮暴发性座疮是囊肿型座疮最严重的形式。它的特点是突然发生结节状、化脓性的座疮，伴有不同程度的全身症状。虽然有报道称，一病例发生于伴迟发性先天性肾上腺增生的一名男孩，但是这种并不常见的座疮异型主要影响1316岁的年轻男性。患者在暴发性座疮发生前常有典型的轻度至重度座疮，但无微粉刺。这些很快变成明显的炎症，融合成疼痛、渗出、易破溃的斑块，伴血痂。面、颈、胸、背、手臂均受累。经常形成溃疡的皮损可导致严重的瘢痕。溶骨性损害可伴随皮肤表现，锁骨和胸骨最常受累，其次是踝关节、肱骨和能骼关节。全身表现包括发热、关节痛、肌痛、肝脾大和严重的衰竭。滑膜炎、座疮、脓疱病、骨肥大、骨炎（SAPHo）综合征，有

13、时可观察到结节性红斑。实验室检查对明确诊断帮助不大，但可预测治疗的反应，如先前异常的实验室检查转为正常，常与临床的改善是一致的。实验室异常表现多样，包括红细胞沉降率加快、蛋白尿、白细胞增多和（或）贫血。治疗方案根据临床严重程度，包括局部、皮损内或口服皮质激素，口服异维A酸和抗生素。曾有报道异维A酸曾在有些患者中会诱发暴发性座疮，在治疗的第一个月联合口服皮质激素和低剂量维A酸类可避免此情况发生。据报道，氨苯碉联合异维A酸对暴发性座疮伴结节性红斑的治疗有益。2 .聚合性座疮重度、暴发的结节囊肿型座疮不伴全身表现的称为聚合性座疮。这些顽固的皮损是毛囊闭锁四联症的一部分，另三者是头皮蜂窝织炎、化脓性汗

14、腺炎和藏毛囊肿。无菌性化脓性关节炎、坏疽性脓皮病和座疮（PAPA综合征）是一组相关的炎症性疾病中的一部分，这些疾病包括炎症性肠病、葡萄膜炎和银屑病。编码脯氨酸-丝氨酸-苏氨酸磷酸酶相关蛋白1PSTPIP;也称CD2抗原结合蛋白1（CD2BP1）的基因突变导致PAPA综合征。研究指出CD2BP1的相关蛋白在肌动蛋白重组中起整合作用，这个基因突变损害了维持适当炎症反应的生理信号。3 .实质性面部肿胀实质性面部肿胀是寻常座疮的一种罕见的、毁容性的并发症。临床上，面正中线和两颊由于软组织肿胀而扭曲，可能出现木质的、无鳞屑的硬结伴肿胀。有报道称相似的改变还见于酒渣鼻、梅-罗综合征和患寻常座疮或酒渣鼻的李

15、生儿。虽然严重程度常有变动，但不会自然消退。曾有报道用异维A酸0.20.5mg（kgd）单独或联合酮替芬（l2mgd）治疗此病45个月有效，也可尝试用高剂量的异维A酸。4 .机械性座疮机械性座疮是由于毛囊皮脂腺出口反复的机械性和摩擦性阻塞，导致粉刺形成。机械性因素包括头盔、下巴上的绳索、吊带和衣领。机械性座疮的经典例子是小提琴颈，放置于侧颈的小提琴反复损伤导致苔葬样的色素沉着性斑块，伴散布的粉刺。受累部位呈线性或几何学的分布应该提示机械性座疮。治疗应首先排除刺激因素。5 .少女人为座疮少女人为座疮，顾名思义，主要发生于年轻女性。典型的粉刺和炎症性丘疹被系统地、神经质地剥落，留下结痂糜烂，可能导

16、致瘢痕。线性的糜烂提示自身致残，应怀疑潜在的精神因素。伴焦虑、强迫或人格障碍的患者易患本病。对这些患者，可用抗抑郁药或精神疗法。6 .药物性座疮座疮皮损或发疹性座疮样皮损可以是许多药物的不良反应，包括合成代谢的激素（如达那嗖、睾酮）、皮质激素、促肾上腺皮质激素、苯妥英、异烟肺、碘化物、溟化物和表皮生长因子受体（EGFR）抑制剂，有时硫嗖喋吟、环抱素、四环素类、维生素B、维生素B6、维生素B2、维生素D2、苯巴比妥、丙硫氧咯唬、双硫仑或奎尼丁也是原因。药物性座疮常表现为突发、形态单一的炎症性丘疹和脓疱，与寻常座疮形态不一的皮损形成对比。这解释了为何有些临床医师用“毛囊炎”来描述。静脉注射地塞米松和大剂量口服皮质激素常可导致特征性的座疮样皮疹，皮损集中在胸背部。类固醇引起的座疮（和酒渣鼻）也可由面部不适当的外用皮质激素引起。红斑基础上的炎症性丘疹和脓疱分布在外用皮质激素的部位。虽然停用皮质激素