化脓性骨髓炎患者的护理常规.docx

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1、化脓性骨髓炎患者的护理常规化脓性骨髓炎是指骨膜、骨松质、骨密质和骨髓组织由化脓菌感染引起的炎症。本病感染途径有以下3种：血源性感染：身体其他部位化脓性病灶中的细菌，经血液循环播散至骨组织，如上呼吸道感染、胆囊炎、毛囊炎等，称为血源性骨髓炎；创伤后感染：骨组织创伤，如开放性骨折直接污染，或骨折手术后出现的骨感染，称为创伤后骨髓炎;邻近感染灶：邻近软组织感染直接蔓延至骨骼，如脓性指头炎蔓延引起指骨骨髓炎，小腿溃疡引起胫骨骨髓炎等，称为外来性骨髓炎。化脓性骨髓炎按病程发展还可分为急性和慢性骨髓炎。急性骨髓炎反复发作，病程超过10日即进入慢性骨髓炎阶段。两者没有明显时间界限，一般认为死骨形成是慢性骨髓

2、炎的标志，死骨出现约需6周。本节主要叙述血源性骨髓炎。【病因】最常见的致病菌是溶血性金黄色葡萄球菌，其次为B溶血性链球菌，其他细菌有嗜血属流感杆菌、大肠埃希菌、产气荚膜杆菌、肺炎双球菌和白色葡萄球菌等。本病的致病菌系经过血源性播散，先有身体其他部位的感染性病灶，一般位于皮下或黏膜处，如病、痈、扁桃体炎和中耳炎等。原发病灶处理不当或机体抵抗力下降时，细菌进入血液循环而发生菌血症或脓毒血症。菌栓进入骨营养动脉后往往受阻于长骨干怖端的毛细血管内，原因是该处血管弯曲成为血管律，血流丰富而流动缓慢，易使细菌沉积。因此，儿童长骨干惭端为好发部位。发病前往往有外伤病史。可能外伤后因组织创伤、出血而易于发病，

3、外伤可能是本病的诱因。【病理】本病的病理变化为骨破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳。大量的菌栓阻塞于骨端小血管，使骨组织坏死，形成局限性骨脓肿并不断扩大。脓腔内高压的脓液向压力低的方向蔓延：向骨干髓腔蔓延；沿中央管(Haversian管)和穿通管(Volkman管)蔓延，引起骨密质感染；穿破骨密质外层骨板蔓延至骨膜下间隙，将骨膜掀起形成骨膜下脓肿,或穿破干惭端的骨密质，再经骨小管进入骨髓腔并随之蔓延,破坏骨髓组织、松质骨和内层密质骨的血液供应，造成大片骨坏死；脓液也可穿破骨膜沿筋膜间隙流注而成为深部脓肿；若穿破皮肤，脓液排出体外，则成为窦道；若干惭端位于关节内，脓液也可进入关节腔而引起

4、化脓性关节炎。【临床表现】1 .全身中毒症状发病急骤，早期即出现寒战、高热等症状，小儿可有烦躁不安、呕吐或惊厥等，重者有昏迷或感染性休克。2 .局部症状早期为患处疼痛，患肢半屈曲状，周围肌痉挛，因疼痛抗拒主动与被动运动。局部有皮温升高，有局限性压痛，肿胀并不明显。当骨膜下脓肿形成时，疼痛剧烈；当穿破骨膜形成软组织深部脓肿时，疼痛反而减轻，但局部红、肿、热更明显；脓液穿破皮肤，可形成窦道；合并化脓性关节炎时有关节积液和关节红肿等。若整个骨干都存在骨破坏后，有发生病理性骨折的可能。自然病程可持续34周。脓肿穿破皮肤后，疼痛即刻缓解，体温逐渐下降，形成窦道，病变转入慢性阶段。【辅助检查】1 .实验室

5、检查血白细胞计数增多，中性粒细胞比例增加。红细胞沉降率加快，C反应蛋白升高。患者高热或应用抗生素之前抽血培养，可获得阳性致病菌。2 .影像学检查(1) X线：无早期诊断价值，23周后可见骨破坏、骨膜反应及新骨形成。少数患者伴病理性骨折。(2) CT、MRI：CT可发现骨膜下脓肿。MRl有助于早期发现骨组织炎性反应。(3)放射性核素骨扫描：发病48小时内可发现感染灶核素浓聚，有助于早期诊断。(4)局部脓肿分层穿刺：在肿胀和压痛最明显部位穿刺，先穿入软组织内抽吸，若无脓液，则逐层深入抽吸，不可一次穿入骨内，以免将单纯软组织脓肿的细菌带入骨内。抽出脓液、浑浊液或血性液时应及时送检。若涂片中发现脓细胞

6、或细菌即可确诊，同时可作细菌培养和药物敏感试验。【处理原则】本病处理的关键是早期诊断与治疗。尽快控制感染，防止炎症扩散，及时切开减压引流脓液，防止死骨形成及演变为慢性骨髓炎。1 .非手术治疗(1)全身支持治疗：补液，维持水、电解质和酸碱平衡；高热期间予以降温；营养支持，增加蛋白质和维生素摄入量，经口摄入不足时，经静脉途径补充；必要时少量多次输新鲜血、血浆或球蛋白，以增强患者抵抗力。(2)抗感染治疗：早期联合足量应用抗生素治疗。发病3-5日内抗生素治疗可控制感染。一般选择半合成青霉素或头抱菌素类与氨基糖昔类抗生素联合应用，然后根据细菌培养和药物敏感试验结果，调整为敏感抗生素，并持续应用3周，直至

7、体温正常，局部红、肿、热、痛等症状消失;另外在停抗生素前，红细胞沉降率和C反应蛋白水平必须正常或明显下降。（3）局部制动：患肢用皮牵引或石膏托固定于功能位，以利于炎症消散和减轻疼痛，同时也可防止关节挛缩畸形和病理性骨折。2 .手术治疗手术目的在于引流脓液、减少或减轻脓毒血症症状，防止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。若经非手术治疗23日炎症仍未得到控制，应尽早手术治疗。手术有钻孔引流术或开窗减压术两种。【护理措施】（一）术前护理1.维持体温在正常范围休息；物理降温，必要时给予药物降温；合理使用抗生素控制感染。3 ,缓解疼痛患肢制动于功能位并抬高，促进回流，防止关节畸形和病理性骨折；转移患者的注意力；

8、遵医嘱给予镇痛药物。（二）术后护理1.保持有效引流（1）妥善固定引流装置：拧紧各连接接头防止松动。翻身时注意安置管道，以防脱出。躁动患者适当约束四肢,以防自行拔出引流管。(2)保持引流通畅：观察引流液的量、颜色和性状，保持出入量的平衡；保持引流管与一次性负压引流袋或负压引流瓶紧密相连，并处于负压状态，以保持引流通畅；冲洗管的输液瓶高于伤口6070cm,引流袋或瓶位置应低于伤口50cm,以利引流；根据冲洗后引流液的颜色和清亮程度调节灌注速度。一般钻孔或开窗引流术后24小时内连续快速灌洗，以后每2小时快速冲洗1次；引流液颜色变淡时逐渐减少冲洗液的量，维持冲洗直至引流液清亮为止。若出现滴入不畅或引流液突然减少，应检查是否有血凝块堵塞或管道受压扭曲，并及时处理，以保证引流通畅。引流管一般留置3周或体温下降、引流液经连续三次细菌培养均为阴性即可拔除引流管。4 .功能锻炼为防止长期制动导致肌萎缩或减轻关节内粘连，急性期患者可做患肢骨骼肌的等长收缩和舒张运动；待炎症消退后,关节未明显破坏者可进行关节功能锻炼。