学校个人健康情况报告表.docx

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1、个人健康情况报告表姓名性别所在学校身份证号码手机号码培训班时间培训项目本人及共同生活的亲人14天内是否有被诊断为确诊病例、疑似病例、无症状感染者的情况。（若有，必须填写详细情况，包括时间、地点、人员和治疗情况。没有，则填“无”。）若有前述情况，请开班前7天，由学员所在单位逐级向上海崇明区教育局书面方式说明有关情况。本人14天内是否曾与被判定为与确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触情况。（若有，必须填写详细情况，包括时间、地点、人员和医学检查情况。没有，则填“无”。）本人14天内是否有到中/高风险地方旅居史、出国旅行情况。（若有，必须填写详细情况，包括时间、地点、人员和医学情况。没有，则填

2、“无本人14天内是否有发热、咳嗽、胸闷、乏力、呼吸困难和其他呼吸道症状。（若有，必须填写详细情况，包括时间、地点和治疗情况。没有，则填“无”。）本人认为其它应报告的情况。（没有，则填“无”。）本人承诺（签字）本人承诺：本表所填写情况属实，本人目前健康正常。若隐瞒相关情况，引发疫情传播扩散等，本人将承担相应的法律责任。学员（签名）：2022年月日学员所在单位意见（签字、盖章）已对该同志申报的健康情况进行审核，情况属实。负责人（签字）：单位（公章）2022年月日填报说明：1.本表由学员本人填写，学员所在单位审核。要求情况真实、准确，填表人及审核单位对填报内容的真实性承担法律责任。2.“学员所在单位意见”一栏由所在单位根据各单位疫情防控安排，审核签署意见。3.本表于报到时交报到点。若有表中要求提前报告说明的情况,需按表中要求提前报告。