妇科子宫内膜异位症疾病的诊治.docx

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1、妇科子宫内膜异位症疾病的诊治子宫内膜异位症自1860年首次发现，有130多年的历史，近年来已引起国内外学者的重视，所报道的临床发病率为10%左右，公认为是当前妇科的一种常见多发病，此病一般见于生育年龄妇女，以30-40岁妇女居多，初潮前无发病者，绝经后异位内膜可渐萎缩吸收，妊娠分娩后病症可以减轻甚至痊愈，为一种激素依赖性疾病。异位子宫内膜可生长于身体不同部位，绝大多数位于盆腔内的卵巢、宫麟韧带、子宫后壁下部浆膜面及直肠子宫陷凹，乙状结肠的腹膜层、阴道直肠隔，其中80%侵犯卵巢，而宫颈、阴道、外阴亦有受波及者。此外还有远方组织器官如泌尿、消化、呼吸器官、脐、胸膜、乳腺、淋巴结、腹部及会阴切口瘢痕

2、，甚至手臂、大腿均可受累，但很罕见。该病在形态学上属良性，但却具有播散、种植、侵犯或转移等类似恶性肿瘤的行为。【发病机制】子宫内膜异位症的发病机制尚未完全阐明，近年来研究中可由以下两方面来说明。1.异位子宫内膜的组织来源(1)子宫内膜种植学说：SamPSOU最早提出月经期脱落的子宫内膜间质和腺内膜细胞可随经血逆流，经输卵管进入腹腔，种植于卵巢和邻近的盆腔腹膜，并继续生长和蔓延,形成盆腔子宫内膜异位症。先天性的宫颈或阴道梗阻致经血潴留的患者常并发此症，证明经血逆流可导致内膜种植。临床上还可见到剖宫取胎术后继发腹壁切口内膜异位症，分娩后会阴切口内异症均为术中把子宫内膜带到切口直接种植所致。此外，近

3、年来动物试验中人为地造成经血流入腹腔或把子宫内膜移植到腹腔可成功地制成獗猴或大白鼠的内异症模型，所以内膜种植学说已为公认。(2)体腔上皮化生学说：卵巢生发上皮盆腔腹膜都是由胚胎期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来，在受到经血、慢性炎症及长期激素刺激后，可化生为子宫内膜样组织,形成内异症，此学说至今尚无充分的临床及实验依据。(3)淋巴或血行播散学说：不少学者在盆腔的淋巴管、淋巴结、静脉中发现有子宫内膜组织，提出了淋巴血行播散学说，从而解释了临床上所见肺、头部、四肢远方组织的子宫内膜异位症。2.发病的决定因素腹腔镜检查发现多数正常妇女均存在经血逆流的情况，腹腔液中可查得有活的内膜细胞，但发病者都是

4、少数，异位子宫内膜种植与生长可能与下列因素有关。(1)免疫功能的异常：近年来研究认为妇女免疫功能正常的情况下，经期逆流入腹腔的子宫内膜细胞可被腹腔内以巨噬细胞为主的局部免疫系统所杀灭，若细胞免疫功能不足或逆流入腹腔内的内膜细胞数量过多，免疫细胞不足以将其杀灭而得以种植及生长，即发生子宫内膜异位症。故目前认为子宫内膜异位症患者既可有体液免疫即B细胞应答反应增强，亦可有细胞免疫即T细胞免疫功能不足。患者血清中可测得IgG及抗子宫内膜抗体较对照组显著增加，故认为内异症可能为一种自身免疫性疾病。但免疫功能的异常是内异症的因还是果仍有待深入研究而确定。(2)未破卵泡黄素化综合征LUFS：发生率增高，以致

5、腹腔液中雌、孕激素浓度低于正常周期中的水平，不能破坏异位的子宫内膜，从而内膜得以种植生长。(3)卵巢激素的周期性刺激，使异位内膜生长，内异症是为激素依赖性疾病。【病理生理】内异症主要的病理变化是异位内膜随卵巢激素的变化而发生病灶周期性出血，形成大小不等的囊肿，伴有周期纤维组织增生和粘连，内容物为黏稠的陈旧性出血，称子宫内膜异位囊肿，在盆腔内子宫旁组织器官表面可见紫褐色斑点或小泡。此病最常见于卵巢，卵巢上异位内膜因反复出血而形成单个或多个囊肿，内含暗褐色黏糊状陈旧血，状似巧克力液体，故又称卵巢巧克力囊肿。囊肿可大可小，增大时表面可呈灰蓝色，经期囊内出血增多，压力增高，囊壁可出现小裂隙，并有少量血

6、液渗漏，刺激局部组织炎性反应和组织纤维化，造成卵巢与子宫周围组织、韧带、以至膀胱、肠管的粘连。手术中剥离因囊壁被血浸质脆而很易破裂，流出褐色陈旧血。严重者形成似冰冻骨盆。一般可形成盆腔子宫韧带（特别是低位撕韧带）增粗、硬结粘连性包块，输卵管可变形扭曲，少数闭锁，子宫固定于低位而不活动。卵巢巧克力囊肿张力过大可破裂，出血较多，形成急腹症。腹腔镜下可见到典型的色素沉着子宫内膜异位病灶，还可发现早期子宫内膜异位腹膜病灶，其中有白色混浊腹膜灶、火焰状红色灶、腺样息肉灶和卵巢下粘连等。另外腹腔镜还有助于了解病变累及的范围和程度，进行确切的分期，同时可行输卵管通液术了解输卵管通畅情况。显微镜下可见病灶中子

7、宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血。但异位内膜反复出血后，典型的组织结构可能被破坏而难以发现，必需结合临床表现，如临床表现及手术时肉眼见病变很典型，镜检时能找到少量内膜间质细胞即可确诊此病，即使仅能在卵巢囊壁中发现红细胞、含铁血黄素或含铁血黄素的巨噬细胞等出血依据，亦应视为子宫内膜异位症。异位的内膜组织可随卵巢周期变化而有增生及分泌改变，但其变化不一定与子宫内膜同步，往往仅表现为增生期改变，可能与异位内膜周期组织纤维化供血不足有关。内异症恶变少见，但近年来已有发现，其恶变率报道不一，以卵巢内病灶恶变者居多，为内膜样癌、棘腺癌、腺癌或透明细胞癌。诊断内异症恶变的标准为：卵巢中同时存在

8、良性的子宫内膜异位症；恶变后的病理形态必须是腺癌;能见到由良性过渡到恶性的组织学证据。【临床表现及分期】1.症状因病变不同而出现不同症状，20%无明显不适。(1)痛经和持续下腹痛：继发性、渐进性痛经是内异症的典型症状，多随病变加重而加剧，也有的是在原发痛经基础上疼痛加剧。疼痛部位于下腹部及腰能部，可放射到阴道、会阴、肛门、大腿，常于月经来潮前开始，第一日最剧，以后渐减，到月经干净后消失。疼痛的程度与病灶的大小不一定成正比，如卵巢较大的巧克力囊肿可能疼痛轻，而散在的盆腔腹膜病灶反而致剧烈疼痛。晚期患者呈长期下腹痛，经期更剧。近年来发现经期伴肛门坠痛者确诊率较高，由于子宫直肠凹病灶明显、严重，可导

9、致性交痛。(2)月经失调：约有15%患者月经量增多或经期长、周期时长时短，可能与卵巢无排卵、黄体功能不足、合并腺肌瘤、肌瘤有关。(3)不孕：内异症患者中约有半数不孕，不孕的原因可能与盆腔组织的广泛粘连，输卵管变形或蠕动减弱，影响卵子的排出、摄取和受精卵的运行等有关。但有的患者解剖无明显异常仍为不育，可能与下列生理因素有关：黄体期功能不足而影响受孕；并黄素化未破裂卵泡综合征者，卵巢无排卵而不孕；自身免疫反应。内异症患者抗子宫内膜抗体的增加可干扰早期受精卵的输送和着床；腹腔内巨噬细胞增多亦可吞噬精子或干扰卵细胞的分裂而致不孕。(4)其他症状：随其异位的内膜所在器官不同可出现不同症状，如膀胱或输尿管

10、异位症可引起经期血尿、腰痛、尿频、尿痛。肠道内异症可出现周期性少量便血或腹痛、腹泻、便秘。身体内任何部位有内膜异位种植和生长时均可在病变部位出现周期性出血、疼痛、肿块增大，如剖宫产切口及分娩后会阴切口内膜异位，均可出现经期瘢痕疼痛、包块增大，经后缓解，下次月经期又复发。随着时间的延长，硬块渐增大，疼痛也不断加剧。如卵巢巧克力囊肿破裂，较多囊液进入腹腔或囊壁血管出血，可出现似宫外孕的急腹症表现。2 .体征除大型卵巢子宫内膜异位囊肿可在腹部扪及肿块，或囊肿破裂时可出现腹膜刺激征外，一般腹部检查无明显异常。本病以双合诊及三合诊检查盆腔情况较为重要，外阴、阴道、宫颈内异症病灶可看到紫蓝色的结节、小泡，

11、或触到瘢痕下硬块。子宫多后倾固定，直肠子宫陷凹、子宫做韧带或子宫下段后壁等部位可扪及触痛性硬结，单个或多个。一侧或双侧附件增厚，有的可触到与子宫粘连的囊实性包块,有不同程度的压痛，活动受限，重者呈现冰冻骨盆。3 .临床分期内异症分期方案甚多，这里介绍两种分期法。1985年美国生殖学会提出修正的子宫内膜异位症分期方法较为简单、明确，有利于评估疾病的严重程度及选择治疗方案，但此方法需经腹腔镜检查或剖腹探查确诊，对此常见病大批量的患者使用仍不实际，在推广应用上有一定难度。我国卫计委1993年所发中药新药治疗盆腔子宫内膜异位症的临床指导原则中病变程度的划分标准更为实用，以妇科双合诊、三合诊、结合B超检

12、查为主。1 .轻度(I)散在的病灶种植，卵巢触痛、正常大或略大，但无明显的内膜囊肿形成。(2)粘连轻微或不明显，子宫、卵巢均活动。2 .中度(1)卵巢单侧或双侧有多个病灶，卵巢增大，或有小的内膜囊肿形成，但囊肿直径不超过3cm。(2)输卵管、卵巢有粘连。(3)有明显的散在病灶硬结，可触及触痛结节。3 .重度(1)卵巢、子宫内膜囊肿大于3cm(单侧或双侧)。(2)盆腔粘连明显。(3)子宫直肠陷凹封闭，片状增厚，伴触痛结节。(4)病变累及直肠、膀胱、伴子宫固定不动。此分度法未得到学术界公认，还得临床研究验证。【诊断及鉴别诊断】1.诊断内异症已成为妇科常见病之一，对大量的患者应重点研究无创性诊断方法

13、，首先是仔细收集病史，特别重视育龄妇女有继发性或渐进性痛经，经期肛门坠胀、性交痛、盆腔痛、不孕、月经不调等病史，然后进行认真的盆腔双合诊及三合诊检查，扪及盆腔内有触痛性结节、子宫旁有粘连或囊性包块形成，可以初步诊断为盆腔内异症，再借助一定的辅助检查方法可以确诊和确定鉴别。(I)B型超声波检查：B超可确定卵巢子宫内膜囊肿的位置、大小，偶能发现盆腔检查未能触及的包块。B超可显示囊肿壁较厚、粗糙不平，与周期组织特别是子宫粘连，内容物可黏稠。但卵巢囊肿不能单以B超来分辨性质、确诊鉴别诊断。有的患者B超可发现子宫直肠凹液性暗区，可作重要参考资料。(2)腹腔镜检查：是目前诊断子宫内膜异位症的最佳方法，可直

14、接看到异位内膜病灶，或取组织活检确诊内异症,并作一定的保守性治疗，但对轻、中度患者不能作为常规检查。(3)阴道或腹部穿刺：抽出巧克力液可确诊。(4)血清测抗子宫内膜抗体及卵巢癌相关抗原CA125的测定：可辅助诊断及监测疗效。(5)根据临床经验及应用逐步回归分析方法，采用电子计算机处理作出的内异症计量诊断指数表可作为早期诊断中一无创性易掌握的重要方法用以辅助诊断提高确诊率(表2)。2.鉴别诊断子宫内膜异位症的临床表现与下列疾病有相似处，应予鉴别。(1)卵巢恶性肿瘤：病情进展迅速，患者一般情况差，多无痛经，腹胀腹痛为持续性。检查触及盆腔包块，以实质性或混合性居多，并伴有腹水，腹水细胞学检查及包块穿

15、刺病检有助于鉴别，但确诊有困难者应予早期剖腹探查。(2)盆腔炎性包块：既往有盆腔感染及反复发作史，疼痛不仅限于经期，平时亦有腹部隐痛。可伴有发热，抗炎治疗有效。(3)子宫腺肌病：痛经与内异症相似，甚至更剧烈，多伴有月经过多，子宫均匀增大、质硬。此病可与盆腔子宫内膜异位症合并存在。(4)急腹症：卵巢巧克力囊肿破裂出现急腹症时要与卵巢囊肿扭转、异位妊娠、黄体破裂、盆腔脓肿、阑尾炎等鉴别，只要掌握本症的病史及体征等基本特点则不难区别。【治疗】子宫内膜异位症已成为妇科常见病、多发病，对于众多的患者，诊断治疗应以无创性为主，可分为手术治疗及非手术治疗两大类，选择治疗方法应根据患者年龄、症状、病变部位和范

16、围及对生育要求、随访及诊治条件等不同情况加以全面考虑而决定。1.对症治疗对轻症或无症状者可定期复查，观察病情发展情况，如痛经明显时给止痛剂一呻喙美辛(消炎痛)或芬必得对症治疗，月经增多者给调经止血治疗。2.性激素治疗由于子宫内膜异位症是激素依赖性疾病,妊娠和闭经可避免发生痛经和经血逆流，还能导致异位内膜萎缩、退化，故西药治疗主要采用性激素疗法。其原理主要是：阻断下丘脑促性腺激素的释放，通过直接作用或反馈抑制垂体促性腺激素的合成及释放；使卵巢功能减退，继发于垂体促性腺激素水平降低或直接抑制卵巢功能；使异位子宫内膜萎缩，缺乏卵巢激素的支持及直接对子宫内膜的作用使其萎缩。由于以上三种机制达到使异位病灶缩小，病情缓解的目的。(1)适应证：没有较大的卵巢巧克力囊肿；有手术禁忌症的重症患者；作为手术的辅助治疗，术前用药有利于粘连的分离、减少盆