院感规章制度 、职责、应急预案汇编.docx

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1、2023-1-1XX医院医院感控制度汇编感染管理部目录职责篇4医院感染管理委员会职责4医院感染管理办公室职责4医院感染管理办公室主任（副主任）职责4临床各科院感质控小组职责5医院感染管理办公室科员职责5医务人员职责5微生物室院感监控员职责6医院感染监控医生职责6医院感染监控护士职责6医疔废物管理人员职责7污水处理人员职责7医疗废物处理人员职责7医务科在医院感染管理中的职责7护理部在医院感染管理中的职责7门诊办公室在医院感染管理中的职责8总务科在医院感染管理中的职责8药学部在医院感染管理中的职责8检验科在医院感染管理中的职责8制度篇9医院感染管理制度9医院感染管理委员会工作制度9医院感染管理委员

2、会会议制度10医院感染管理办公室工作制度10医院感染监测制度10医院感染病例监测上报制度11医院感染监测信息上报制度11医院感染监测信息发布制度11医院感染暴发报告控制制度12医务人员分级防护制度12职业暴露防护制度13职业暴露登记报告制度13医务人员利器伤处理制度14医院感染知识培训制度14抗感染药物管理制度14抗菌药物使用微生物送检制度15消毒灭菌管理制度15一次性医疗器具及消毒药械管理制度15医务人员手卫生管理制度16多重耐药菌管理制度18多重耐药菌感染预防和控制措施19多重耐药菌管理联席会议制度19多重耐药菌管理多部门协作制度19多重耐药菌感染预防知识培训制度20安全注射管理制度20消

3、毒供应中心医院感染管理制度20手术室医院感染管理制度21重症监护室医院感染管理制度21新生儿科医院感染管理制度22血透室医院感染管理制度22内镜室医院感染管理制度23放射科（导管室）医院感染管理制度23产房医院感染管理制度24口腔科医院感染管理制度24检验科医院感染管理制度24感染性疾病科医院感染管理制度25医院消毒隔离制度25门诊、急诊消毒隔离制度26注射室消毒隔离制度26病房消毒隔离制度26检验科消毒隔离制度27消毒供应中心消毒隔离制度27新生儿科消毒隔离制度27手术室消毒隔离制度28感染性疾病科消毒隔离制度28分娩室消毒隔离制度28内窥镜室消毒隔离制度29放射（导管室）消毒隔离制度29口

4、腔科消毒隔离制度29血液透析室消毒隔离制度30重症医学科消毒隔离制度30治疗室消毒隔离制度31输血科消毒隔离制度31外科换药室消毒隔离制度31婴儿洗护室消毒隔离制度32洗衣房消毒隔离制度32营养食堂消毒隔离制度32消毒隔离多部门与科室协作管理制度33医疗废物管理制度33医院污水管理制度33医疗废物储存制度34医疗废物交接登记制度34医疗废物包装运送制度35医疗废物暂存处管理制度35医疗废物处置职业安全防护制度36非结核分支杆菌感染控制制度36呼吸机相关肺炎预防控制制度36外科手术部位感染预防控制制度37导管相关血流感染预防控制制度38导尿管相关尿路感染预防控制制度39皮肤软组织感染预防控制制度

5、40预案篇40医院感染暴发应急预案40医疔废物流失、泄露、扩散和意外应急预案41医护人员发生针刺伤时的应急预案42艾滋病病毒职业暴露应急预案43流程篇45医院感染确诊（疑似）暴发上报程序45医院感染暴发报告、处理流程46发生职业暴露后的处理流程47多重耐药菌感染控制流程48多重耐药菌感染患者会诊流程50医疗废物回收流程51职责篇医院感染管理委员会职责一、贯彻院感相关法律、法规、标准、规范，制定医院院感防控制度，并监督实施。二、对本院的建筑、布局、流程进行审核并提出意见。三、研究并确定院感工作计划，并对实施进行考核。四、研究并确定本院的医院感染重点部门、重点环节、危险因素以及采取的干预措施。五、

6、研究并制定本院院感暴发及出现不明原因污染性疾病或特殊病原体感染等事件的控制预案。六、建立会议制度，定期研究、协调院感相关问题。七、根据本院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。八、其他有关院感管理的重要事宜。医院感染管理办公室职责一、根据国家、全省和本地区卫生行政部门有关医院感染的法规、标准，拟订全院医院感染管理质量控制和持续改进方案、工作计划，组织制定全院及各科室医院感染管理规章制度，并具体组织实施、监督和效果评价。二、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。三、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监

7、督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施并监督实施。四、对医院发生的感染流行、暴发进行调查分析，针对感染源、传播途径和易感人群制定控制措施并监督措施的实施。五、参与药事管理委员会关于抗菌药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，参与监督实施。六、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。七、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术及医疗废物管理等工作提供指导。八、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。九、结合医院感染管理工作的实际情况，开展医院感染预防与控制方面的科研工作，引进感染控制先进理念，推广科学的感染控制

8、方法与技术。十、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。医院感染管理办公室主任（副主任）职责一、检查并指导医院感染管理各项规章制度的落实情况。二、对医院感染发生的危险因素、发生状况及暴发事件进行监测、分析、调查并及时上报，同时制定并落实好各项防控措施。三、对医院清洁、消毒灭菌与隔离、无菌技术操作、医疗废物管理、传染病的感染控制等工作提供指导。四、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作，并做好医务人员职业防护指导工作。五、参与抗菌药物临床应用管理工作，做好消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关资证的审核。六、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。临床各科院

9、感质控小组职责一、根据本科特点，制定医院感染管理制度并组织实施。二、负责医院感染相关监测，发现感染流行趋势，及时报告院感办，并组织调查。三、监督本科抗感染药物的规范使用。四、组织本科医院感染预防与控制、职业防护等知识的培训。五、督促全科工作人员手卫生、无菌技术、消毒与隔离的规范操作。六、负责病人及陪护医院感染相关知识的宣传教育。七、合理配备职业防护用品，并监督工作人员规范使用。八、负责每周的医院感染质量监督检查，并及时规范记录，监测。院感办定期到科室督查。医院感染管理办公室科员职责一、在科主任领导下，做好有关医院感染的各项工作。二、定期检查各科室医院感染各项制度的执行情况。三、对医院感染发病率

10、、主要危险因素、抗菌药物使用和药敏情况进行检查，协助开展目标性监测。四、有目标、有重点、有针对性地开展环境卫生学监测。五、按时完成感染监测资料的收集、统计及上报工作。六、六、开展医院感染相关知识培训工作，提高业务水平，完成科长交代的各项任务。七、及时收集并分析全院各种感染信息，并提出防控措施，防止医院感染暴发流行。医务人员职责一、严格执行无菌技术操作规程和医院感染管理的各项规章制度。二、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济、适用。三、掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例，及时做病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗患者，并于24小时内报告医院感染管理办公

11、室。四、发生医院感染流行趋势时，及时报告院感办，并协助调查和处理。五、发现法定传染病，按中华人民共和国传染病防治法的规定报告。六、积极参加预防与控制医院感染知识的培训。七、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤。八、宣传、教育、指导患者、探视者和其他工作人员运用预防感染传播的技术。九、工作人员自身感染时应接受合适的治疗，采取有效控制措施，防止将自身感染传播给他人。微生物室院感监控员职责一、在科主任领导下开展医院感染相关各项工作。二、负责临床各类检验标本的实验，及时报告相关结果。三、如发现耐药菌感染或其他特殊感染及时报告送检科室，同时报告医院感染管理办公室，并做好危急值登记。四、每月

12、将本院主要目标细菌的敏感模式和耐药模式向全院通报，每半年向临床科室提供本院细菌培养及药敏试验结果，并进行分析，指导临床合理用药。五、按时做好环境卫生学监测标本的检验工作并及时反馈。六、做好本室生物安全防护工作。医院感染监控医生职责一、在科主任领导下及医院感染管理办公室专职人员业务指导下进行工作。二、负责本科室医院感染病例的监测、资料收集及报告工作。三、按照医院感染诊断标准，经常了解患者的病情变化，怀疑有医院感染病例时，督促经治医师及时进行病原学检查、药敏试验及其必要检查以明确诊断，合理使用抗菌药物。四、一旦明确为院内感染病例，于24小时内电话或QQ群报告院感办，并填写医院感染病例报告卡，同时病

13、案首页做好记录。五、发现医院感染暴发、流行趋势时，及时向科主任和院感办报告，并协助专职人员进行流行病学调查，采取有效措施，迅速控制感染流行。六、负责定期组织对本科室医院感染病例进行讨论，记录完善。七、监督和指导本科室医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染患者合理用药。八、负责督促本科室无菌技术操作的实施和消毒隔离制度的落实。医院感染监控护士职责一、在科主任领导下及医院感染管理办公室专职人员业务指导下进行工作。二、负责本科室有关医院感染管理知识的宣传培训工作。三、负责本科室的院感监督管理工作。（1）监督检查院感相关记录本的填写情况。（2）定期与设备科联系，做好科内主要仪器的检修

14、保养登记工作。（3）监督检查消毒液配制的浓度，确保合格。（4）负责对科室使用一次性耗材的监督管理，杜绝重复使用。（5）监督科室医疗废物分类及处置。（6）每月对科内医务人员六步洗手法和手卫生相关知识进行考核，合格率达100%监督并统计科室医务人员手卫生执行率。四、负责科室的环境卫生学监测，发现问题及时协助护士长查找原因进行处理。医疗废物管理人员职责一、医疗废物管理人员负责检查、督促、落实本单位医疗废物的管理工作。二、对本单位从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关知识的培训。三、采取有效的职业卫生防护措施，为从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员，配备必要的防护用品，定期进行健康检查。四、对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。五、对医疗废物的暂时贮存设施、设备及转运工具消毒和清洁工作进行督导检查。污水处理人员职责一、污水站应设专人操作管理，认真执行国家污水排放的有关规定。二、熟悉本站处理工艺，熟悉本岗设施，设备运行要求和技术指导，掌握操作规程及日常维护技术。三、按要求巡视检查设备