压疮患者的创面护理.docx

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1、压疮患者的创面护理一、伤口敷料换药实际上是换去已污染的敷料。清洁创面脓液和分泌物，保持创面引流通杨，为创面创造一个无菌的（或清洁的）有利于创面愈合的环境。西医换药几乎多数不用“药”，盖上一个药液纱布只是起到抑制细菌生长和保护创面的作用。塞进伤口的药液纱布,主要是起到引流作用。有时经常会看到医生把伤口擦洗干净,盖上一块无菌敷料就完事。中医换药，相比较而言是讲究用“药”的，通过用药来清洁创面，促进愈合。药液纱布湿敷法就是把浸过药液的纱布敷盖在创面上，是换药的主要方法。这种湿敷法主要作用是清洁创面，控制感染，保护创面，促进愈合。不同的药液纱布有着不同的作用，有的消毒抑菌作用强，但对创面黏膜刺激也大，

2、不利创面生长愈合；有的消毒抑菌作用相对较弱，而保护创面作用大，促进创面愈合功能强。选用时要根据褥疮的不同发展时期，选用不同药液的湿敷纱布。伤口敷料标准：在伤口的治疗中，敷料的选择应以促进和保持有利于伤口恢复的环境为主要目的。最佳的伤口敷料应符合以下标准：能为伤口保持潮湿的环境；能引流多余的渗出液；隔热；允许局部气体流通；能阻止细菌进出伤口环境；无颗粒物和毒性污染物；更换敷料无痛、无创揭除。传统干性愈合理论认为伤口愈合需干燥环境，需要氧气的作用。但事实上人类对氧气的利用需要血红蛋白的氧和作用，而大气氧是不能直接被伤口所利用的。伤口干性愈合的特点：保护创面；吸收渗液；制作简单；伤口易脱水、结痂、不

3、利于上皮细胞移行，妨碍上皮化；使生物活性物质丢失，愈合速度缓慢；无法保持伤口的温度和湿度；不能有效隔绝细菌的侵入；粘连伤口，换药揭起时可能引起疼痛及再次机械性损伤。1948年伯明翰急救中心的布尔博士首次提出了伤口保湿敷料在创面的应用。1962年伦敦大学的温特博士证明了使用保湿敷料的伤口较暴露于空气中的伤口愈合速度明显加快。湿性环境下伤口的愈合具有以下特点：加速上皮化及伤口愈合速度；减少炎症反应从而减少痂皮形成；减少过多的渗液和毒性物质，并发挥了渗液的重要作用；促进各种生长因子的释放；维持伤口湿润环境，保持恒定的温度；促进肉芽组织生长；减少纤维化；降低感染的危险；自溶清创作用；减少疼痛。（一）湿

4、性环境促进伤口愈合的主要机制1.调节创面氧张力、促进毛细血管的形成保湿敷料能保持创面低氧张力，利于创面愈合。研究证明，成纤维细胞、上皮细胞在低氧分压时生长更好，而且创面边缘与中心部位之间的氧梯度能够刺激毛细血管向氧浓度相对较低的伤口中心生长。2 .有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解在湿性愈合环境中，保留在创面的渗出物中含有组织蛋白溶解酶，可促进创面的坏死组织和纤维蛋白的溶解与吸收,因此可以使伤口保持清洁，起到自溶清创作用。使创面得到更好的灌注。另外，纤维蛋白降解产物对肥大细胞和大量巨噬细胞源性生长因子的分泌可产生趋化作用，均有助于伤口的愈合。3 .促进多种生长因子的释放保湿状态下可为创面提供类似机

5、体内环境的愈合条件，保持细胞的活力，调节和刺激其分裂增殖，并使细胞释放各种生长因子。另外保湿敷料覆盖创面后，创面渗液被浓缩成纤维蛋白凝胶，其中含有的高浓度内源性生长因子，增加了上皮细胞的迁移速度，加速了创面上皮化，同时与渗液中的蛋白酶共同促进成纤维细胞、内皮细胞的迁移、增殖及肉芽组织的生长，缩短伤口愈合时间。4 .不增加感染发生率据报道，应用密闭敷料的感染率只有2.6%,而应用传统敷料的感染率为7.l%o湿性环境常常是在闭合性敷料下建立的，由于闭合性敷料对外环境的微生物具有阻隔作用，而且密闭环境贮留的创面渗液中含巨噬细胞、淋巴细胞、单核细胞等，有利于白细胞介导的宿主吞噬细胞发挥作用，增强局部杀

6、菌能力，因此降低了感染率。另外，VargheSS在对创面的研究中发现，在密闭湿润环境下创面的PH值为(6.14-0.5),呈微酸性。这种微酸环境在一定程度上抑制细菌的生长和繁殖。5 .保护创面神经末梢，减轻疼痛在密闭环境下，湿性敷料使创面的渗液贮留，而这种炎性渗出液作为等渗液，可以保护创面的神经末梢避免受到刺激，从而减轻伤口的剧烈疼痛。6 .保持创面恒温，利于组织生长，无痂皮形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。(二)湿性敷料的分类及其特点1 .水胶体敷料可吸收过量的伤口渗液，形成潮湿的伤口愈合环境，不撕裂新生肉芽组织，促进上皮细胞胶原蛋白的合成加速，并防止细菌侵犯，促进自溶清创，具有较好的

7、通气性，可用于填充伤口死腔。2 .藻酸盐敷料其主要成分藻酸钙与创面渗液接触时通过离子交换形成可溶性藻酸钠。藻酸钠可吸收自身重量20倍的渗液直至饱和状态，创造有利于创面愈合的湿润环境，并经生物降解溶解在渗液内，能完整剥离。同时钙离子释放到伤口诱导血小板活化，可迅速止血。另外，藻酸钙还具有吸附细菌、阻挡细菌通过的屏障作用。3 .水凝胶水凝胶是一种水活性胶质软膏，其中水占总成分的96%左右。水分子被释放至创面通过产生水合作用并维持理想的湿润环境。可吸收一定量的创面渗液，并且传送湿润的蒸汽和氧气。水凝胶可通过对坏死组织的再水化促进自溶，清理创面，同时也具有填充伤口的作用。主要用于干燥伤口。4 .半渗透

8、性敷料如透明贴等。主要用于伤口的简单覆盖。可使空气和水蒸气自由通过，以建立湿性愈合环境。这种膜的柔韧性非常好，特别适用于“复杂”的解剖部位，如关节表面等。但半渗透性敷料不能处理大量的渗液，因此如果使用不当有可能引起创面周围正常皮肤的浸渍。5 .脂质水胶体是由聚酯纤维网浸渍以散布有水胶聚合物的凡士林组成，形成湿润的愈合环境，不粘连伤口，更换敷料时伤口无痛、无出血，且触摸该敷料时无任何油腻感，减少瘢痕及缝线反应，并有一定的液体吸收能力。6 .含银抗菌敷料银是一种对人体毒性很低并且具有优良的广谱抗菌性能的材料。与抗生素不同，银离子可同时对细菌细胞代谢的多个过程产生毒性作用，如细胞壁、细胞膜通透性及酶

9、系统等，而且细菌很少对银产生抵抗性。7 .泡沫敷料此类敷料包括亲水性的伤口接触面和疏水性外层的两层结构，具有强大的吸收渗液的能力，而且使渗液在吸水层中均匀扩散，促进自溶清创。也可作为伤口填充物。(三)压疮护理中湿性敷料的选择及其应用压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织损坏和坏死,是临床常见的并发症之一，易引起感染，一旦恶化会给患者带来极大的痛苦，甚至发生败血症而死亡。压疮的治疗，尤其是重度压疮的治疗，是一件令护理人员非常棘手的事情。目前在临床上应用较多并且疗效较好的就是湿性治疗,即利用湿性敷料的治疗方法。创面愈合的影响因素是多方面的，护理人

10、员首先应对压疮患者全身及伤口局部进行评估,如原发疾病、营养状况、伤口部位、大小、渗出量、组织坏死程度，以及伤口周围皮肤的情况等，确定治疗需求，选择合适的敷料，决定更换敷料的间隔时间，建立最佳的伤口处理方案，同时辅以全身营养支持，积极治疗原发病，适时改变体位，保持床铺平整、干燥、无渣屑等措施，并对患者和家属进行健康教育，取得配合，避免损伤继续发展。1 .I期压疮选用透明敷料。此期受压部位出现暂时性血液循环障碍,组织缺氧，小动脉反应性扩张，局部充血，但皮肤的完整性未破坏，为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展。此期可选用透明敷料，即半渗透性敷料或薄的水胶体敷料外贴，贴于骨隆突部位以减

11、少机械摩擦。另外透明的膜也有利于观察压疮的变化过程。2 .II期压疮选用水胶体类、水凝胶类及半渗透性敷料。此期压疮红肿部位如果继续受压，血液循环仍得不到改善，静脉血回流受阻，局部静脉淤血，受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，表皮有水疱形成，溃破后，可显露出潮湿的疮面，患者有疼痛感。根据创面情况可作以下处理。注意不要破损局部小水疱，可选用透明贴外贴。对于大水疱，可消毒后穿刺抽液，用薄的水胶体敷料或透明贴外贴。对于部分皮层受损的浅表性创面，其伤口基底部为红色，渗液少，此时肉芽组织开始形成，可选用薄的水胶体敷料外贴。若伤口无渗液，基底部呈粉红色，为上皮生长，而成熟的肉芽组织及湿润光滑的创面是上皮最终形成

12、的必要条件。因此应选用水凝胶类敷料或透明贴外贴，注意保护创面提供湿润环境，使创缘基底细胞得以迁移，加速上皮化。透明贴不能处理大量的渗出液，可能会浸软伤口周围皮肤，因此适用于表浅、渗液少或无渗液的伤口。水胶体敷料不主张用于感染伤口和骨头筋腱暴露的伤口及深部潜行和渗液多的伤口，而适用于表浅和部分皮层损伤的伤口,小到中量渗液的伤口。另外，使用水胶体敷料时，敷料与伤口渗液接触后形成凝胶，故揭开敷料时伤口有凝胶样物质，类似化脓物质，并伴有特殊气味，有时外观可见敷料颜色改变及膨胀现象。这是敷料本身物质与渗出液中的蛋白质分解共同形成的物质及气味，不必顾忌。3 .11IIV期压疮选用藻酸盐类、水凝胶类、泡沫类

13、及水胶体类敷料。此时创面有大量渗液、脓性分泌物及坏死组织，严重时可引起败血症。应注意评估伤口情况、特性及患者的全身情况。若伤口有坏死组织，在使用敷料之前还应根据坏死组织量的多少来决定是否需先进行清创。清创的目的主要是清除坏死组织及异物，减少感染，有助于准确评估伤口,促进伤口愈合。坏死量小，则选择自溶性清创；坏死量大，应选择外科清创。若机体无愈合能力，则不考虑清创。伤口基底呈黑色或有黄色腐肉，渗液较少、较干燥时,可选用水凝胶类，如清创胶，来溶解、软化坏死组织，达到自体清创的作用。选择透明敷料或凡士林油纱作第2层敷料覆盖，逐渐清除坏死组织后，视伤口渗液情况决定敷料更换时间。水凝胶类敷料只能吸收一定

14、量的渗液，因此不主张用于渗液多的伤口，以免浸软伤口周围皮肤。表浅到全皮层损伤的伤口、有中到大量的渗出液的伤口、腔隙和窦道、感染及出血的伤口，可选用藻酸盐类敷料填充，其具有很强的吸收能力。吸收渗液后，根据伤口的形状形成柔软黏稠的凝胶状物质，保持创面的湿润和清洁，有利于湿润环境中成纤维细胞增生和表皮细胞的移行，缩短伤口愈合时间，减轻局部疼痛，同时对深伤口的填塞起到了支撑的功能，防止创面粘连搭桥造成假性愈合。但由于其单独使用时黏附性较差，因此须外加第2层敷料覆盖。另外此类敷料不主张用于干燥的伤口和有焦痂的伤口。伤口有感染的征象时，伤口周围出现红、肿、热、痛、渗液增多，有异味，外周血白细胞升高，可做伤

15、口细菌培养和药敏试验，按医嘱使用抗生素治疗或使用含银离子的或纳米银抗菌敷料，既有抗菌功能，还可以为伤口提供湿性愈合的环境。肉芽组织过度生长并且有大量渗液的伤口，可选用泡沫类敷料，利用其强大的渗液吸收能力保持局部湿润清洁。结合使用弹力绷带有抑制肉芽组织增生的作用。另外注意保护伤口及其周围组织，避免机械性损伤。但不主张将泡沫敷料用于焦痂的伤口，在干燥的伤口中由于没有大量的渗出液,泡沫类敷料不能起到促进自体溶解清创的作用。4 .湿性敷料在压疮预防中的应用压疮一旦发生，不但会加重病情、延误治疗、降低患者的生活质量，增加治疗费用，还会引起严重的感染而导致患者死亡。而预防则是避免压疮发生的主要手段。传统的

16、压疮预防措施中按摩局部受压皮肤占重要地位。因软组织受压变红是正常的保护性反应，解除压力后一般3040分钟褪色，不会形成压疮，无需按摩。如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤，实验证明，凡经按摩的组织显示浸渍和变性，未经按摩的组织无撕裂现象。根据以上理论，可用过氧化脂肪酸酯涂于局部受压皮肤，增强皮肤抵抗力，并应用透明敷贴贴于骨隆突部位减少机械摩擦，可对容易发生压疮的局部皮肤起到很好的保护作用，利于观察。透明贴对于大小便失禁的患者更有效，因其可起到隔离局部受压皮肤不受大小便的刺激的作用，即使敷料表面受到大小便的污染，也易于擦去，不必更换敷料。（四）湿性敷料在压疮治疗中的优点1.有利于保持创面的湿润环境加速创面的上皮化、肉芽形成及坏死物质的降解，抑制细菌的繁殖和扩散，从而缩短创面愈合的时间，降低伤口及全身感染率。另外湿性愈合理论利用上皮细胞生长，无明显的疤痕形成。敷料