2023 CNGOF指南：异常子宫出血的管理.docx

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1、2023CNGOF指南：异常子宫出血的管理异常子宫出血是30-50岁妇女接受医疗咨询的首位原因。上次法国国家妇产科医师协会发布异常子宫出血的管理指南还是在2008年。此后随着各国相关指南的发布，更新了异常子宫出血的治疗策略。本指南用于替代法国国家妇产科医师协会在2008年发布的指南。但是，在应用本指南时，所有医生必须进行独立判断，考虑到个人能力和临床实践情况，以及机构的特异性，来决定特定患者最适合的诊断和治疗方法。委员会对下述7个领域共37个问题进行了讨论：异常子宫出血的诊断；青少年的异常子宫出血；特发性异常子宫出血的治疗；子宫内膜增生和内膜息肉的治疗；治疗0-2型子宫肌瘤的治疗；2或者3型及

2、以上子宫肌瘤的治疗；子宫腺肌病的治疗。选择这些问题是因为以下3个原因:(1)重要性;(2)上次指南发布后出现了明显进展；(3)目前缺乏统一共识。背景异常子宫出血通常是指月经出血增多，其定义包括：月经频发(周期短于24天I经期延长(长于8天1月经量多(每个周期失血量超过80ml总的出血量可以通过月经失血图来进行测量。本指南不包括下生殖道出血（外阴、阴道或者宫颈外口）或者妊娠相关阴道出血、绝经或者其它病变（内分泌病变和慢性病领域1:诊断问题1在异常子宫出血的妇女中，对于月经量评价和异常子宫出血的诊断，月经失血图是否比其它技术（化学方法或者自我报告）更为有效？R1.1诊断成年人异常子宫出血存疑时，我

3、们建议用月经失血图进行诊断,且阈值设定为100。弱推荐意见，证据质量中等。R1.2在青少年中，我们建议用月经失血图诊断异常子宫出血，且阈值设定为100。强推荐意见，证据质量中等。基本解释：月经失血图用于评价异常子宫出血，经过碱性血红素技术验证，结果是满意的，敏感性在58%-97%,特异性在8%-96%在异常子宫出血的成年人中，没有月经失血图和自我报告进行比较的数据。没有证据支持在所有患者中，用月经失血图来诊断异常子宫出血，除非诊断存在疑问。一项研究比较了月经失血图和自我报告在青少年中的应用，结果发现在自我报告月经量正常的青少年中，60%月经失血图100ml。这些结果因此支持在这一年龄组用月经失

4、血图来诊断异常子宫出血。问题2对于异常子宫出血的妇女，血液学检杳包括全血计数和血中铁蛋白，相比单独全血计数，是否能更有效地评价出血的程度和后果？无推荐意见。基本解释：妇女中铁缺乏的发生率估计在10%,而贫血的发生率在2%-5%。单独铁缺乏相关症状的发生率不详，但其通常是轻微、非特异和不严重的。由于缺乏比较血中铁蛋白联合全血计数和单独全血计数的研究，我们不能对此问题做出推荐意见。问题3对于未使用激素治疗（口服避孕药或者其他）的异常子宫出血妇女，作为确定病因学诊断的一线方案，影像学检查是否比实验室凝血检验更为有效？R1.3对于未使用任何激素治疗，且超声检查结果正常的异常子宫出血妇女，推荐进行下列检

5、查：全血计数、凝血检测（凝血酶原时间，活化凝血时间和纤维蛋白原血管性血友病（血管性血友病因子、VIII因子、血管性血友病活动度和血管性血友病抗原强推荐意见，证据质量低。基本解释：缺乏比较影像和实验室检查效能的数据。仅有三分之一的异常子宫出血的年轻人存在超声异常。在其他超声检查未发现病因的妇女中，必须进行全血计数、凝血功能检测,并须寻找是否存在血管性血友病。问题4对于未使用激素治疗（口服避孕药或者其他没有凝血障碍、盆腔超声检查正常的妇女，盆腔MRl检查对于确定病因是否是必要的？R1.4对于没有接受激素治疗、无任何凝血障碍的异常子宫出血妇女，建议无需进行盆腔MRI检查,除非由超声专家进行的盆腔超声

6、检查提示异常。弱推荐意见，证据质量非常低。基本解释：MRl检查在盆腔超声结果正常的异常子宫出血妇女中的应用价值，没有针对这一问题的近期研究。在两个针对这一问题的既往研究中，二维盆腔超声的阴性预测值是82%;三维超声的估计阴性预测值是92%;MRI检查对于诊断宫腔异常病变的阴性预测值是86%。文献数据表明盆腔超声，如果由超声专家实施，且结果正常,可以排除子宫病变。问题5对于未使用激素治疗（口服避孕药或者其他没有凝血障碍和盆腔超声检查病变的异常子宫出血妇女盆腔MRl检查对于病因学诊断是否是必要的？R1.5对于未使用激素治疗，盆腔超声提示一个或者多个2型及以上子宫肌瘤的异常子宫出血妇女，推荐在肌瘤挖

7、出术或者影像介入治疗前进行MRI检查以定位这些肌瘤（如果超声定位困难时强推荐意见，证据质量低。R1.6我们提示对于未使用激素治疗、盆腔超声提示息肉或者腺肌病的异常子宫出血妇女，除非对于腺肌病的诊断存在疑问，否则不需要盆腔MRI检查。弱推荐意见，证据质量低。基本解释：当超声结果异常时，主要考虑三种子宫病变：息肉、肌瘤和腺肌病。对于息肉的诊断，MRl并不比二维超声更有价值，子宫超声成像的表现优于MRl检查；对于子宫肌瘤的诊断，当肌瘤呈典型表现时，MRl并不优于超声。相比超声，MRI在确定肌瘤大小、位置和形态，从而决定治疗策略上更有价值；对于粘膜下肌瘤，子宫超声成像优于MRI和超声；对于腺肌病，一个

8、meta分析对MRI和超声的诊断性能进行聚合分析，采用子宫切除病理检查结果作为参照，结果发现两者不存在明显差异。一个采用MRl检查作为参照的近期研究提示超声诊断子宫腺肌病的敏感性为低。问题6对于未使用激素治疗（口服避孕药或者其他I实验室检查结果正常、盆腔超声提示宫腔内病变的异常子宫出血妇女，进行病因学诊断，宫腔镜是否优于其它影像学检查（如子宫超声成像、盆腔MRI）?R1.7未行激素治疗、实验室检查结果正常、且盆腔超声已发现宫腔内病变的异常子宫出血妇女，不建议常规进行额外检查（如诊断性宫腔镜、子宫超声成像或者盆腔MRU弱推荐意见，证据质量低。R1.8在超声诊断宫腔内病变存在疑问时，推荐进行宫腔镜

9、或者子宫超声成像，来诊断为单发、多发息肉或者0-2型子宫肌瘤；或者可疑粘膜下子宫肌瘤（1型和2型）,且前面检查包括宫腔镜或者子宫超声成像不能进行时，推荐进行MRI检查。强推荐意见，证据质量低。基本解释：超声、宫腔镜和子宫超声成像对于诊断宫腔内病变的效能均良好且相似。对于息肉，MRI检查的效能差于子宫超声成像，但是MRI对于诊断粘膜下子宫肌瘤的效能优于宫腔镜。没有证据支持推荐哪一种检查用于诊断宫腔内病变，做出何种选择可以根据超声诊断存疑时子宫超声成像的可行性和接受性，如果条件允许，可进行门诊宫腔镜，或者MRl检查，均需考虑是否具备设备和费用。问题7在异常子宫出血的成年妇女中，盆腔超声提示子宫内膜

10、厚时，内膜活检对于诊断子宫内膜增生是否必要?R1.9对于异常子宫出血的成年人，如果内膜厚度超过15mm,推荐进行内膜活检。强推荐意见，证据质量低。R1.10对于异常子宫出血的成年人，存在内膜癌的高危因素（围绝经期、高体重指数、糖尿病、未产、遗传史）时，推荐进行内膜活检。强推荐意见，证据质量低。基本解释：异常子宫出血发生复杂内膜增生、不典型内膜增生、内膜癌的风险是1.7%-4.9%o在盆腔超声检查提示子宫内膜增厚的病例中，发生内膜增生的风险为7.6%o但是，在正常月经周期的妇女中，内膜厚度异常的超声阈值尚未明确：报道中为12-15mm。而且，在正常月经周期的分泌期,内膜厚度的最大值可达12-14

11、mm,也应该考虑进去。研究评估了在月经过多时，无论内膜厚度，异常组织学诊断，即复杂和/或不典型增生或者癌的情况。在异常子宫出血的绝经前妇女，内膜病变与年龄、体重指数、糖尿病、未产和内膜厚度超过12mm明显相关。因此，对于有内膜癌高危因素的妇女，必须进行内膜活检。问题8在使用激素避孕药的异常子宫出血妇女中，作为一线治疗，调整治疗方案是否优于诊断性探查（影像检查或者活检）？无推荐意见。基本解释：激素避孕药用药期间意外阴道出血和/或点状出血是常见事件短效口服避孕药（30%-50%）,口服孕激素（30%）,植入避孕药（34%力但是，在激素避孕药使用期间，通过月经失血图100来诊断异常子宫出血的情况非常

12、少见，难以进行量化。对于使用激素避孕药的异常子宫出血妇女，文献中没有数据定义诊断策略或者治疗方向。专业协会发布的专家意见中，建议根据临床情况，在改变治疗方案前寻找出血原因。需要除的鉴别诊断包括妊娠、感染、药物相互作用或者子宫病变。在避孕药物特别是纯孕激素药物使用中，大量研究对短期控制异常出血的治疗措施进行评估。这些措施包括：联合雌激素、氨甲环酸、非笛体抗炎药和米非司酮。结果差异很大,而且研究的效能低，无法据此提出推荐意见。对于使用激素避孕的异常子宫出血妇女，没有证据支持诊断性探查（影像或者活检）或者调整治疗方案。领域2:青少年人群问题9在异常子宫出血的青少年中，对于病因学诊断，凝血功能检测是否

13、比影像学检查更有效？R2.1在异常子宫出血的青少年中，我们推荐将凝血功能检测作为一线检查。强推荐意见，证据等级低。基本解释：根据主要来源于特定中心的病例系列研究，在异常子宫出血的青少年中，凝血功能障碍的发生率是10%-65%他们的诊断包括辅助检查（特别是血液学检查，例如血管性血友病），对于整个生命过程都是必要的。而其它可以通过超声诊断的异常子宫出血原因,在青少年中相对少期13%X没有研究比较在异常子宫出血的青少年中，凝血功能检测相比盆腔超声检查的诊断效能。但是，由于这一人群中凝血功能障碍的高发生率和超声检查异常的低发生率，首先应该进行凝血功能检测。问题10在凝血功能正常、异常子宫出血的青少年中

14、，对于病因学诊断，盆腔MRI是否比盆腔超声更为有效？R2.2在凝血功能正常、异常子宫出血的青少年中，我们建议将盆腔超声而不是MRI作为一线影像检查手段。弱推荐意见，证据质量低。基本解释：青少年异常子宫出血的器质性病因少见（1.3%入盆腔超声可以由超声专家通过耻骨上或者经阴道进行，其设备通常比MRI更容易获得。但是，耻骨上超声检查受到腹壁透声性的影响，而经阴道超声可能不适用于无性生活的青少年。对于凝血功能正常，异常子宫出血的青少年，没有研究对MRI和盆腔超声进行比较。没有研究对盆腔MRl用于异常子宫出血的青少年进行评价。对于异常子宫出血青少年的盆腔评估，MRI似乎并不优于盆腔超声。问题11在凝血

15、结果正常、盆腔影像正常、异常子宫出血的青少年中，激素治疗（避孕药或者其它）相匕口E避孕药治疗是否更为有效？耐受性更好？无推荐意见。基本解释：尽管常见且影响大，但很少有研究评价青少年中特发性异常子宫出血的治疗。而且，不同成年人的治疗临床试验中，也未包括青少年这一亚组。在特发性异常子宫出血的青少年中，所有治疗都是有效和耐受良好的。仅有一个质量低的随机研究。由于在青少年中缺乏其他对比研究，因此不能做出具体的治疗推荐意见。问题12在凝血结果异常、盆腔影像正常、异常子宫出血的青少年中，激素治疗（避孕药或者其它）是否比非激素治疗更为有效？更容易耐受？无推荐意见。基本解释：继发于凝血异常的青少年异常子宫出血的治疗，由该青少年特定的凝血异常决定。激素治疗的目的是获得长期月经少或者闭经，而抗纤溶治疗则是临时应用。在有凝血障碍的异常子宫出血的青少年中，没有研究比较激素或者非激素治疗的有效性和耐受性。在凝血异常、影像检查正常的异常子宫出血的青少年中，由于缺乏相关研究，无法推荐具体的治疗方法。领域3:特发性异常子宫出血（成人）问题13在特发性异常子宫出血的妇女中，激素治疗相比非激素治疗是否更为有效？耐受性更好？R3.1在希望近期内妊娠的特发性异常子宫出血妇女中，我们建议将非激素药物作为一线治疗，首选抗纤溶药物。弱推荐意见，证