1例急性重症胰腺炎患者的个案护理.docx

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1、个案护理报告题目1例急性重症胰腺炎患者的护理姓名专业护理班级学号实习医院XX省XX市人民医院临床指导教师校内指导教师XX职业技术学院护理类专业毕业设计个案护理报告任务书学生简况姓名XX性别女年龄20岁课题名称1例急性重症胰腺炎患者的护理课题类型实验研究（）调查研究（）经验总结（J）其他（）课题所属专业领域护理（J）助产（）课题研究起止年月XX年7月1日XX年5月10日目标探求急性重症胰腺炎患者的有效护理措施，进一步提高急性重症胰腺炎患者的抢救成功率，防止各种并发症的发生。任务针对该患者具体病情给予氧气吸入，心电监护，病情观察，心理护理，卧床休息，饮食护理，高热护理，口腔护理，出院指导等综合护理

2、措施，并总结分析护理过程中的收获与体会。实施步骤与方法第一步：查阅文献、确定选题范围第二步：确定调查对象、选择案例第三步：收集整理资料第四步：报告写作、形成初稿第五步：修改报告定稿、答辩时间安排起止时间阶段内容XX年7月选题XX年7月科研设计（含任务书与设计方案）XX年7月12月查阅与收集整理资料XX年1月2月报告写作、完成初稿XX年3月4月反复修改后定稿、打印装订报告XX年4月5月准备答辩、网络答辩成果形式完成一份完整的个案护理报告内容包括封面及任务书、设计方案、作品（正文）、成果报告书。XX职业技术学院护理类专业毕业设计个案护理报告设计方案设计（报告）题目1例急性重症胰腺炎患者的护理设计（

3、报告）题目来源自选设计（报告）题目范畴临床护理（外科护理）设计（报告）设计思路1、首先从知网、维普、教材、图书馆、百度等途径查阅相关选题范围、研究内容等资料，了解外科护理重症急性胰腺炎的护理措施与效果观察。2、然后筛选确定调查对象，通过观察、交谈、护理体查、查阅护理病历等方法获取病案资料，总结在实习期间我亲自护理过的1例急性重症胰腺炎患者的护理体会。3、最后资料归类整理分析后，撰写报告，形成初稿，反复修改定稿，答辩，形成成果报告书。设计（报告）技术路线查阅文献、明确选题范围一f制定任务书、确定设计方案一一筛选确定病例一一收集整理资料一-资料分析处理一-撰写报告、形成初稿一-H修改定稿、答辩工具

4、设备要求1、参考文献3条。2、实习医院具备功能齐全的实验室、辅助检查室，抢救室等，拥有先进的护理仪器设备、充足的治疗药物、雄厚的医护人员队伍等。3、本科室在胰腺炎、疝气、痔疮、等方面积累了丰富的临床经验，专科特色鲜明，疗效显著。技术规范1、按照XX职业技术学院护理类专业个案护理报告写作格式与要求书写打印。2、按照XX省关于开展高等职业院校学生毕业设计抽查通知相关要求上传资料。3、内容和顺序包括：封面及任务书；设计方案；报告正文；成果报告书；毕业设计评阅表；答辩记录表；成绩评定表。1例急性重症胰腺炎患者的护理XX急性重症胰腺炎（SPA）是临床常见急腹症，患者一般表现为持续性刀割样剧烈腹痛，恶心呕

5、吐、腹胀、腹膜炎，腰部或脐周围蓝棕色斑（格雷特钠症），低钙等水电解质酸碱平衡紊乱，多数患者可有发热现象。此类患者起病急、发展快、并发症多、死亡率高。XX年8月20日，我院普外科收治一例急性重症胰腺炎的患者，经积极治疗，成功治愈，现将护理体会报告如下。1病例简介1.1 一般情况患者赵某，男性，45岁，农民，已婚，XX年8月20日11：20由家人扶送普外科。1.2 主诉,因反复发作上腹部疼痛伴右腰背部放射痛2日加重。简要病史1.3.1现病史患者于2日前进食大量高脂肪食物并饮酒后，自觉上腹部不适，逐渐发转为反复发作上腹部疼痛，伴右腰背部放射痛，伴恶心，呕吐，排便排气停止，有明显畏寒发热，无腹泻，发病

6、后于当地卫生院予抗炎解痉治疗后不能缓解，并伴腹胀，逐急诊转入我科，患者自起病以来精神食欲差，未解大便，小便正常。1.2.2 既往史患者患有“胆囊炎”、“胆结石。”等病史，否认“伤寒，痢疾”等病史，无外伤史无药物过敏史，预防接种史详。1.2.3 个人史患者出于原籍，未到外地久居，无毒物接触史，无烟嗜好，喜爱饮酒。1.3 体格检查T39,P120次/分，R26次/分，BP15080unHg,SP0299%,发育正常，营养较差，急性面容，神清神萎，全身皮肤无出血点，上腹部腹痛明显，压痛，反跳通，腹肌紧张，肠鸣音减弱。（只写异常部分）1.5辅助检查于8月21日上午急查血淀粉酶及肝功能，结果显示ALT升

7、高67OUL,白蛋白，总蛋白降低，直接胆红素升高14lumolL,血糖1001mmolL,血沉淀粉正常，纤维蛋白原升高489mgdl,（写三大常规和能确诊疾病的相关辅助检查）1.6 入院诊断急性重症胰腺炎（SPA）；胆囊脓肿；胆结石。1.7 治疗方案下病危；吸氧；心电监护；禁食禁水；胃肠减压，抑制胰腺外分泌；维持水、电解质、酸碱平衡；补液，导泻，监测血糖；记录24小时出入水量。于XX年8月21日10时行腹腔穿刺术，抽出红褐色液体25ml,于21日15时30分在局麻下行右腹置管引流术并留置引流管，引流出720ml暗红色血性液体。8月23日复查血尿淀粉酶正常，患者病情缓解，改病重。8月27日9时观

8、察腹部刺激症阳性，腹腔引流量减少，引流液颜色澄清，给予拔管，8月28日复查血常规及血尿淀粉酶正常，病情减轻，停病重及24小时尿量，继续补液，降压，降糖，抗炎治疗，继续观察。1.8 转归患者三测正常，腹平坦，无压痛，反跳通，无腹肌紧张，肠鸣音正常。于XX年9月3日予签字出院，共住院14天。2护理措施（思路：结合病例简介，患者出现了哪些异常情况，你是怎样护理的？效果如何？用完成时态，不能用“应该”“要”表述。排列按照轻重缓急,将重要的排在前面）2.1 病情观察切观察患者呼吸变化，给予氧气吸入，进行血氧饱和度的观察，注意患者意识，有无胸闷，发热情况，有痰时及时吸痰，保持呼吸道通畅。注意加强各脏器功能

9、的监护，遵医嘱进行血尿液淀粉酶，血糖的监测。观察尿量、尿色及血尿素氮，肌醉的指标，以判断有无急性肾功能衰竭。定时监测生命体征，有无继发感染，遵医嘱予以抗生素治疗。2.2 发热护理患者入院查体温持续升高至39,精神欠佳，遵医嘱予以物理降温，于头颈、胭窝、腹股沟处冰袋冰敷及柴胡2ML肌注后仍持续不降，后遵医嘱予以亚胺培南静脉滴注，注射后测体温37.5C,告知患者家属滴注后出汗多，及时更换衣物和床单，注意保暖，以免受凉，增加舒适感，保持患者皮肤清洁干燥,促进毒素及代谢产物排除，高热期绝对卧床休息。定时监测患者体温。2.3 给氧患者入院时出现呼吸急促，嘴唇发组，遵医嘱立即给予氧气吸入，吸氧时观察患者的

10、脉搏，血压，精神状况，告知患者及家属注意用氧安全，不在病房吸烟，做到四防。2.4 禁食和胃肠减压.重症胰腺炎禁食和胃肠减压，根据患者病情的需要，在救治过程中插入胃管，并留置腹腔引流管。因此我们认真做好引流管的护理，妥善固定好引流管，并做好标识，防止扭曲和受压，经常从远端至近端方向挤捏引流管以防血块或脓痂堵塞，保持引流通畅，预防残留感染。严格遵守无菌操作，每日跟换引流带，记录引流液的颜色、量、性状、并注意保护引流管周围皮肤，发现患者腹腔引流管周围伤口敷料潮湿时，及时更换消毒，并用氧化锌软膏涂抹引流管周围皮肤，减少引流液对皮肤的刺激。密切观察胃液的颜色、性质、量，并做好记录。告知患者胃管要妥善固定

11、，防止打折，避免脱出。经过3到5天禁食后，当疼痛减轻，发热消退，白细胞计数和血、尿淀粉酶降至正常后，先给予少量无脂流质。患者腹胀、排气停止，遵医嘱予以生大黄粉1020g加温开水80200ML进行胃管注入，用50ML注射器缓慢注入，每4小时一次，注完后用温水冲管，采用生大黄胃管内注入，可促进肠蠕动，增加胃肠动力，使附着于肠粘膜上正在侵袭，繁殖地细菌及毒素清除，及时解除肠梗阻,阻止疾病发展，促进胰腺功能的恢复。2.5 一般护理病人绝对卧床休息，减轻胰腺的负担，促进组织的修复。保证睡眠，促进体力的恢复。腹痛时协助病人取弯腰、前倾坐位或屈膝侧卧位，以缓疼痛。因剧痛辗转不安者防止坠床，周围不要有危险物品

12、，以保证安全。2.6 口腔护理患者持续高热，查口腔有异味，口腔内黏膜干燥，有出血倾向，遵医嘱予以口腔护理，每日2次。根据患者口腔情况，选用漱口是3%过氧化氢溶液，操作中按口腔护理要求护理，动作轻柔、细致、充分清洁口腔残留渣。操作后患者口唇湿润，口腔清洁，无异味，患者满意。2.7 用药护理腹痛剧烈者，遵医嘱给予哌替呢等止痛药，但哌替噬反复使用可成瘾，注意监测用药前，后疼痛有无缓解，疼痛性质和特点有无改变，严格遵医嘱给药，告诉患者及家属药物名称，服用剂量，服药时间，服用方法，以及注意事项，观察药物疗效和不良反应。2.8 心理护理胰腺炎患者病情危重，患者及家属均感到极度恐惧，心理失衡，因此，对患者及

13、家属要热情周到，耐心细致，稳定其情绪，减轻患者的恐惧心理,树立战胜疾病的信心，使患者积极配合治疗与护理，住院期间与患者建立相互信赖的医护关系，向患者及家属讲解急性胰腺炎的有关知识，手术，药物治疗过程,稳定患者情绪，使患者主动配合治疗和护理，耐心倾听患者的主诉，评估患者疼痛状况，因素，伴随症状，为患者寻求疼痛的对应措施。经常巡视、观察患者；各项护理操作沉着冷静，使患者有安全感，多要家属陪伴其左右，以满足双方安全、爱与归属等方面的需求；在病情缓解后，鼓励患者积极进行自我护理，以提高自信心。经我们精心的心理护理后，患者情绪稳定，心情愉悦。2.9 出院指导患者三测正常，腹平坦，无压痛，反跳通，无腹肌紧

14、张，肠鸣音正常，于XX年9月3日出院。向患者及家属宣教胰腺炎的诱因，病因，预防措施及治疗，护理知识。胆道疾病是最常见的病因，占我国急性胰腺炎发病原因的50%左右，因此尤其注意胆道疾病的及时治疗，及降血脂治疗等。戒烟、戒酒店忌暴饮暴食。患者病情稳定后，由低脂、低糖、低蛋白的流质开始，少量多餐，逐渐恢复到正常饮食，忌食刺激性食物如酸辣等。保持情绪稳定及平和心态。注意劳逸结合，不可使身体过度疲劳，半年后可进行情体力劳动。如出现发热、恶心、腹痛、腹胀等不适症状要随时就诊。2.10 会（思路：写你通过这个患者的护理，有哪些成功的经验？失败的教训？以及对护理专业的认识，对护理工作的看法等等）急性重症胰腺炎

15、是一种病程发展快，并发症多，死亡率高的急腹症。治疗这类患者，对医护人员有一定的挑战性，首先治疗的重点是减少胰腺外分泌，避免对胰腺的刺激，保护心、脑、肾功能。护理在配合治疗中起着重要作用，密切观察患者病情情况变化，及时反馈给医生进行处理，合理使用现代仪器，生大黄胃管注入也在治疗本病中发挥了重要作用，它能促进胃肠蠕动，和胃肠营养恢复，清除血浆内炎性地质，能防止肠道细菌，毒素移位，减轻炎性反应。同时口腔护理也不容忽视，它能抑制口腔内微生物生长繁殖，减少局部炎性及溃疡发生。通过此患者护理，我从中学到了许多知识，包括口腔护理，生命体征测量，插胃管，知道做好基础护理及每一个细节的护理工作的重要性，同时，尽可能减轻患者的疼痛，最大限度满足其安全、自尊、爱与归属的需要，并使患者在接受护理服务过程中充满信心，为患者提供最优质最科学的护理。在临床上我也体会到了在工作中，也有过不被患者及家属理解的时候，但是想到病人处于病态下，此时我们能做到，就是用病人的角度去感受，给予理解宽容，但是在医院我是护,做护士确实很累，但是当你和医生齐心协力把病人从死亡线上救回来，当病人在经过你的护理康复出院，对你露出微笑的时候，那种开心，欣慰的感