1例心房颤动猝死高危患者的个案护理.docx

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1、1例心房颤动猝死高危患者的个案护理XXX【摘要】总结了1例心房颤动猝死高危患者的护理体会。护理要点包括：基础护理，饮食护理，心理护理，严密观察病情变化，用药护理等。通过对患者的有效护理，入院16d无猝死发生，病情稳定，好转出院。【关键字】心房颤动，猝死，高危，护理心房颤动(atrialfibrillation,Af)简称房颤,是目前临床上最常见的心律失常之一，在老年人中十分常见，年龄275岁的人群中发病率为10%,并且发生率随着年龄的增长而增加。血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原因，而卒中是最为常见的表现类型。急性缺血性脑卒中通过中枢自主神经功能障碍，引起心肌损伤、心律失常、心电图异常，甚

2、至猝死。我院心内科于2016年2月27日收治1例心房颤动猝死高危患者，予抗凝、降压、强心利尿、改善心功能等治疗后病情好转，现将护理体会报告如下。1临床资料患者，男性，76岁，住院号00666519,因“反复胸闷气促1年，加重伴双下肢浮肿1月余”于2016年2月27日入院。患者1年前无明显诱因下出现胸闷、气促不适，休息后缓解。随后逐渐出现下肢浮肿，收入我科治疗后好转出院。出院后胸闷、气促症状仍反复发作。1月余前症状逐渐加重，双下肢浮肿明显，胃纳下降，感乏力、腹胀，间有夜间阵发性呼吸困难发作。既往有“高血压”病史16年余，“脑梗死”病史5年，遗留左侧肢体乏力。拟“心房颤动，左房血栓形成，心功能IV

3、级，脑梗塞后遗症，高血压病”收住入院，入院后一级护理、低盐低脂饮食，心电监护，血氧饱和度(SPO2)监测，抗凝、降压、强心利尿、改善心功能等治疗。入院时：T36.80C,P98次min,R22次min,BP14574mmHg精神软，口唇紫纳，鼻导管吸氧3Lmin,静息下呼吸平稳，动则感气促、乏力，胃纳差。颈静脉怒张，两肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿啰音，心界稍向左下扩大，心率104次min且绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖区可闻及HI/6收缩期杂音。腹隆明显，双下肢重度凹陷性浮肿。辅助检查：心脏B超：室间隔缺损，左房室及右房增大，中度肺动脉高压，心包腔少量积液。CT：两肺间质改变，肺水肿可能，

4、肺内散在炎症。两侧胸腔少量积液，心脏显著增大，心包肥厚并见积液。入院9d24h动态心电图：心房颤动，频发多源室早，个别成对。16d精神较前好转，呼吸尚平稳,脉强弱不等，律绝对不齐，全身无浮肿，病情好转出院。2护理2.1一般护理2.1.1休息与体位入院予一级护理，ADL评估三级，患者绝对卧床休息，采用半卧位，日常生活由家人照顾。注意保暖，避免受凉、感冒、咳嗽等。适当抬高下肢，行床上主动或被动运动，如四肢的屈伸运动，翻身、每天温水泡足，预防双下肢血栓形成。2.1.2氧疗患者口唇紫细，动则气促，予持续鼻导管吸氧3Lmin,SPO?维持在95%以上为佳。入院4d血气分析：PaC0262mmHg,PaO

5、2MOmmHg,提示II型呼吸衰竭，改持续鼻导管吸氧2Lmin,SPO2维持在96%-98他定期测量动脉血气。2.L3饮食护理食用高蛋白、高热量、高维生素、易消化的低盐低脂食物。限制钠盐摄入，6g日。2d钾3.3unolL,嘱其适量增加含钾量高的食物，如豆类、卷心菜、香蕉、橘子等。7d白蛋白33gL,嘱其食用高蛋白食物，如畜禽肉类、鱼虾等。Ild复查钾4.4mmolL.患者服用华法林，要限制摄入富含维生素K(VitK)的食物。由于VitK主要来源的叶绿酿能通过华法林非敏感途径生成VitK还原形式，抵消华法林的抗凝作用，因此应减少食用动物肝脏、蛋黄、菠菜、大豆油等。2.1.4心理护理加强护患沟通

6、，适当与患者讨论病情并做好健康宣教，使病人在稳定情绪的同时对自身病情有了进一步的认识，安心病房生活、配合诊疗护理。2.1.5预防便秘7d、IOd患者各便秘三天，嘱其勿用力排便，开水量2000mld,食用新鲜蔬果，随时顺时针按摩腹部5T0min,使用开塞露塞肛后当天解黄色软便一次。2.2病情观察2.2.1预防恶性心律失常18%的室颤和3%的室速发生前的上游心律为房颤，多数为伴快速心室率的房颤,该发现提出了一个新的疾病链为房颤一室颤一猝死。因此需严密观察患者心率、心律、心电图的变化，持续心电监护并定期复查心脏B超。患者住院期间脉搏强弱不等，心率绝对不齐，但未出现心肌梗死及室颤发作，心电图趋势较平稳

7、。2.2.2警惕栓塞发生患者左心房有血栓形成，重点观察其有无栓塞征象。患者住院期间未出现腰痛、血尿、神志和精神改变、失语、吞咽困难、肢体感觉或活动障碍、瞳孔大小不对称，甚至抽搐或昏迷征象，也未出现突然剧烈腹痛、肢体突然剧烈疼痛，局部皮温下降，动脉搏动减弱或消失，即未发生肺、肾、脑、肠系膜动脉及外周动脉栓塞等并发症。2.3用药护理2.3.1抗凝预防血栓形成患者左心房有血栓形成，予服用华法林L25mgQN80华法林属于双香豆素类口服抗凝血药物，能抑制维生素K依赖性凝血因子和蛋白S、蛋白C的活性，具有抗凝血、抗血小板聚集的作用，能有效抑制血栓形成。由于华法林的治疗窗口窄，如果使用剂量不当可增加患者出

8、血性并发症的风险，且该风险还与是否定期监测血凝有关，因此应定期检查血凝，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.0-3.O之间。2dINR:4.53,7dINR:2.62,lldINR：1.64,15dINR:1.670根据HAS-BLED评分系统，患者有高血压病史，卒中病史，INR值不稳定，且为高龄患者（65岁），评分符合23分者，出血风险较大，抗凝时需非常谨慎。患者住院期间无皮下瘀斑、牙龈及鼻粘膜出血、血尿或黑便，予原剂量用药。2.3.2控制血压，改善心肌重塑患者有高血压病史16年余，予口服厄贝沙坦片75mgQM8,根据血压变化调整药量。厄贝沙坦属于血管紧张素11受体拮抗剂，除了可

9、以有效降压，还能有效干预心房重塑和纤维化，从而预防房颤的发生。监测患者血压QlH,患者血压未超过14090mmHgo2.3.3强心利尿，改善心功能患者双下肢重度凹陷性浮肿，颜面部及双上肢轻度浮肿，予速尿20mgBID,安体舒通20mgBID,短期予生理盐水50ml+米力农针IOmg微泵静脉注射5mlh缓解心衰，根据心功能变化调整药量。米力农在不增加耗氧量情况下，兼有正性肌力和降低体、肺循环血管阻力及提高心室舒张期顺应性三大效应U叱但长期使用可能引发室速、室早、血压下降，应注意心率、心律、血压监测。速尿是一种排钾利尿剂，使用时应观察患者24h尿量、浮肿消退情况，定期监测电解质。2d血钾3.3mm

10、olL,予口服补钾2g,IId血钾4.4mmolL,16d患者全身无浮肿。3护理体会房颤并发左心房附壁血栓易引起动脉栓塞，其中脑栓塞最常见，是致残和致死的重要原因，是发病后引起猝死的第一大原因。另一方面，房颤能增加急性心肌梗死的危险，而后者又是室颤发生的最常见原因，这一复合作用可使室颤及心脏性猝死发生的风险增大，即房颤-室颤-猝死这一新的疾病链也是引发猝死的一大原因。本例病患收入我科后得到了护理人员的高度重视，做好了对该患者病情的监测与抗凝防止血栓形成、脱落的护理措施,经16d对症治疗及护理后，病情好转出院。参考文献：1杨春燕，徐为民，秦迪，等.老年人高血压合并心房颤动的发病机制J.中国实验诊

11、断学，2014(6)：1039-1041.2中华医学会心血管病学分会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会，中国生物医学工程学心律分会，等.心房颤动抗凝治疗中国专家共识J.中华内科杂志，2012,51(11)：916-921.3何跃，刘莹.缺血性脑卒中后猝死的病理生理研究J.临床军医杂志.2013,41(9)：967-969.4黄智勇.华法林抗凝作用的影响因素研究进展J.医学综述，2011,17(3)：449-451.5郭继鸿.房颤危害认识的新突破：增加心脏性猝死J.临床心电学杂志，2015,24(5)：383-392.6单军，苗金霞，韩凌，等.华法林用于房颤治疗中用效果观察J.中国实用医药，2

12、012,07(3)：191-192.7华医学会心血管病学分会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会.华法林抗凝治疗的中国专家共识共.中华内科杂志,2013,52(1)：76-82.8尤黎明，吴瑛.内科护理学M.5版.北京：人民卫生出版社，2012:179-181.9董跃红，霍瑞.房颤采用厄贝沙坦治疗的临床疗效观察J.中国卫生标准管理，2014(23)：168-170.10王文静.米力农治疗难治性心力衰竭临床观察J.中国医药科学，2012,02(6)：168-169.11中国医师协会心律学专业委员会心房颤动防治专家工作委，中华医学会心电生理和起搏分会.心房颤动：目前的认识和治疗建议-2015J.中华心律失常学杂志，2015,19(5)：321-384.