乳房的再造与成形.docx

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1、乳房的再造与成形乳房再造的目的是为了矫正乳房及胸壁的畸形，给患者以形体和心理的双重治疗。乳房再造术按照时间可以分为即刻乳房再造和延期乳房再造；按照方法可以分为假体乳房再造、自体组织乳房再造、假体与自体组织联合再造。目前乳房的再造与成形，多用于乳腺癌改良根治术后的乳房再造，以及乳腺癌保乳术后乳房外观不满意的患者。不用于以往的单纯整形手术，乳腺癌的术后整形，尤其是即刻的乳房再造，不仅仅要考虑乳房术后缺失或局部破坏的程度,还要根据患者自身的生理条件，肿瘤的综合治疗（放疗，化疗）的需求以及继发损伤情况等各个因素，是决定乳房修复重建的基本条件。首先我们要明确的是什么样的术后效果才是理想的呢？有什么因素影

2、响修复和重建的效果？在保乳手术中，国家“十一五”攻关课题“早期乳腺癌规范化保乳综合治疗的临床研究“采用了如下美容标准：保乳治疗组病人分别于术后6、12及24个月时进行乳房美容效果评估根据这个标准，很多学者对乳腺缺损的手术修复和重建的适应证达成了一些共识：轻微的双侧不对称或者轻度的乳头移位是患者和医生都可以接受的。但是如果有明显的乳房畸形（因乳房小，肿块大，切除组织超过乳房25%）,乳头有明显的移位，就需要考虑如何修复了。当然，缺损的修复还是存在禁忌证的，例如无法确认肿瘤边缘是否切净，或者缺损太大，是不能进行术中即刻修复的。修复的方法从目前来看，包括两大类，一是利用自身组织进行修复，二是利用假体

3、进行修复。常用的修复方法见表5-2。1.植入物修复是应用乳房假体对乳房进行再造，其适应证比较严格，一般仅适合于再造乳房体积较小，局部有良好软组织覆盖，年轻，不愿意牺牲身体其他部位组织的患者。将假体植入乳房切除后的皮瓣下或者胸大肌后方。假体乳房再造的并发症一般有局部皮瓣坏死、伤口裂开、假体破裂、假体移位、感染及包膜挛缩。当然，最终的解决办法是将假体取出而改用自体组织行乳房再造。肿瘤患者的根治后乳房再造修复中，严格的适应证是手术成功的关键。我们提出的单纯假体植入的指征是：健侧乳房体积小于250ml,无明显下垂的患者。虽然患侧乳腺腺体部分缺损较大，但皮肤缺损相对较少，单纯假体植入即可取得满意效果。乳

4、腺癌术后乳房假体再造，可以分为即刻再造和延期再造。即刻再造时，乳房假体的容量选择应该再增加50100mlo由于乳腺癌根治术后，皮肤较少，放入假体后张力较大，若放人较大的假体后，容易造成皮肤血运障碍。近年来，在美国，进行术后即刻乳房重建的患者，常见的术式是放置扩张器，其次是假体植入，肌肉及血管蒂的移植并不常见，只占全部的10%o假体植入手术成功的关键是对适应证的掌握。主要适合于：中等或较小体积、乳房没有明显下垂的患者；以往未行放疗或术后不需放疗者；患者不适合或不愿意接受如自体组织重建等复杂手术的患者。现在，我们应用可调式双囊假体，进行乳腺癌改良根治术后即刻乳房再造。该方法主要解决了单囊假体即刻乳

5、房再造所出现的乳房隆起不良的问题。同时，通过我们对手术方式的改进，解决了部分假体植入的并发症，如假体移位，阶梯状畸形等问题。可调式双囊假体外层为硅胶假体层，内层为硅胶盐水混合物构成的可调节囊。通过可以放置于皮下的“注水泵”系统，可以向内层囊注水，以调节假体容量。手术需要注意的内容包括以下几点，完成乳腺癌改良根治术后，继续进行假体乳房重建。这里我们运用的是胸肌后假体植入法。首先是“假体腔”的游离，假体腔的主要特点首先是满足重建乳房容量，其次是保证假体周围肌肉覆盖的完整性，保障各方张力均等。仅游离胸大肌的外层缘，将胸大肌和胸小肌间的潜在间隙分开，从这个间隙中，从内侧间断切断胸大肌的止点，保证了胸大

6、肌表面胸肌筋膜的完整。游离该腔隙，上达到第二肋间，下达乳房下皱袭。继续游离部分前锯肌。前锯肌游离的主要目的是扩展假体腔的容量。于胸大肌和前锯肌后，放入可调式双囊假体。将假体表面覆盖上胸大肌，并缝合胸大肌和前锯肌,形成完整的“假体腔“。根据根治术后皮肤的紧张程度，小量的进行调节囊的扩张(一般1050ml)。手术步骤：(1)假体腔的形成：游离胸大肌外侧缘：分离胸大、小肌间“假体腔“腔隙；从内部间断切断胸大肌止点，上到第二肋间，下达乳房下皱裳。外侧分离部分前锯肌。(2)于胸大肌、前锯肌后，放入可调式双囊假体。(3)首先放置未注水假体(假体呈未充盈状态)。(4)手术步骤详细图解根据改良根治术后皮肤状态

7、，将假体小量充盈(注入生理盐水约1020ml)。(5)将注水壶放人皮下。(6)假体表面覆盖上胸大肌，并缝合胸大肌和前锯肌，形成完整的“假体腔二传统根治术并不特别注意皮瓣向下游离的范围，仅仅是以乳房下皱赞为范围，为保证肿瘤清扫范围，绝大部分患者游离范围超过乳房下皱赞，破坏了其结构。在继续行假体植入时，向下游离“假体腔”时，会继续游离到乳房下皱裳下2cm,同时从外面切断胸大肌下缘及部分内侧缘。放人假体后，再重新将肌肉下缘与乳房下皱赞皮下筋膜缝合固定。传统手术的弊病，造成了严重并发症的产生。术后效果不满意。传统的手术方法导致重建外形不美观的主要并发症包括：假体下移、假体上移、阶梯样畸形和重建乳房不对

8、称等。这些术后外观的产生是医生和患者均不能接受的。并发症一:假体下移和假体上移。假体下方肌肉的切断后，使得下方的肌肉力量强度大大降低，会导致假体沿胸壁下滑，出现假体下移。为了解决下移问题，国内的学者曾经提出过将剥离的腔隙下界仅达乳房下皱赞上缘，结果又出现术后由于胸大肌向上收缩、压迫，致使乳房下皱裳韧带上界与假体之间形成一潜在腔隙，造成假体上移的现象。并发症二：阶梯样畸形。“乳房下皱裳“关键结构的破坏，造成的另一个严重的并发症是，术后“阶梯状畸形”的产生。即患者原本的乳房下皱裳和假体下缘不能相互重叠，而出现分层。类似“双下巴”样的形态。使得重建乳房不存在真实感（见图5-24）o并发症三：重建乳房

9、不对称。改良根治术后皮肤紧张度过大，胸大肌肌肉不能充分拉伸。皮肤和肌肉的双重压迫使得假体不能充分隆起，重建的乳房不仅过小，而且高度不够。或者由于瘢痕原因，造成重建乳房畸形。部分严重患者穿衣修饰后，都能看出明显的不对称。术后效果很不满意。为了彻底解决并发症的问题，我们在两个方面对手术进行了改良。其一是“肌胸罩”式假体植入法，强调了假体腔的肌肉覆盖率。其二是保留和重建乳房下皱裳，解决了乳房下皱裳结构缺失，胸大肌下缘断端重新缝合层次不清，结构不牢固的问题。(1)“肌胸罩”式假体植入法的建立，保障了假体四方张力均等，可以解决假体移位。无论是开始的“假体下移”，还是后来出现的“假体上移“，其主要原因，在

10、于放置假体的肌肉腔系不完整的，假体四周的肌肉力量不均衡。假体上方肌肉力量大，则假体上移。假体下方薄弱，重力作用则导致假体下移。所谓的“肌胸罩”就是保证放置乳房假体的腔隙四周均有肌肉覆盖，保证腔隙的完整，四方张力均等。手术的改良在于行肿瘤根治术时，仅仅游离胸大肌外侧缘，同时尽可能的保留胸大肌内侧及下方的胸肌筋膜，经过胸大肌的下方切断胸大肌下、内侧止点。切断后，使得胸大肌断端仍与胸肌筋膜相连，形成了假体囊的内壁和下壁。也就是将乳房下皱赞韧带上界之胸大肌止点部分剥离(不超过上、下界之中线)。使得上，下，左，右四个方向均有肌肉支撑，放人假体后，再重新缝合前锯肌、胸大肌边缘，使得假体的表面重新覆盖肌肉。

11、形成了完整的“肌胸罩我们将前锯肌进行部分游离，使假体一部分被胸大肌覆盖，一部分被前锯肌覆盖，最后将胸大肌和前锯肌进行缝合。同时解决了假体腔容量问题和肌肉覆盖不完整问题，最终形成完整的六面“肌胸罩J(2)乳房下皱裳结构的保护与重建：乳房下皱裳结构是由乳房下皱裳韧带、致密结缔组织、疏松脂肪组织及真皮所组成。其中乳房下皱裳韧带是其关键组成。这条韧带是独立于乳房其他韧带的独立纤维组织实体，由腹直肌筋膜中部、腹外斜肌腱膜、外侧的前锯肌筋膜聚集而成，作用是支持乳房下皱裳结构和保持其位置相对固定。在行肿瘤根治术时，多数外科医生习惯于在向下游离皮瓣的时候，超过乳房下皱裳2cm,使得了乳房下皱裳韧带彻底地被破坏

12、。继续行传统假体植入时，从外侧切断的胸大肌断端，因缺乏坚韧结构支撑，只能缝合于皮下疏松脂肪层，无法有效闭合假体腔。假体下方基本无支持结构，假体下移势在必行。“阶梯状畸形”的产生，是由于假体下端和乳房下皱裳不能完全重合，肌体自身下皱裳和假体下端在表皮产生的皱褶，呈现“双下巴”样或“台阶”样。使得重建的乳房丧失了真实感，也是乳房重建失败的重要原因。“保护乳房下皱裳结构“就是在行肿瘤根治术时，向下游离皮瓣达到乳房下皱赞中部，摒弃了向下超过下皱赞2cm的习惯性做法。在行“假体腔”游离时，将乳房下皱裳韧带上界之胸大肌止点部分剥离（不超过上、下界之中线）。减少游离范围的改良方法，使得假体下方有了肌肉、韧带

13、等坚韧结构支撑，不仅是使“肌胸罩”保持完整的重要环节，同时完全避免了“阶梯状畸形的产生。部分患者肿瘤距离乳房下皱裳过近，根据安全性考虑,不能保留下皱裳结构，向下游离的范围会遵照传统做法，将范围扩大到乳房下皱裳下2cmo胸大肌下缘只能和皮下组织简单健合，假体下方外露，假体表面不能完全被覆盖，造成“阶梯状畸形乳房下皱裳结构破坏，假体表面不能被完整覆盖，假体外露为了解决这一部分患者的问题，国际上比较流行的做法是采用“脱细胞真皮基质“即所谓的“生物补片”进行下皱裳的重建。此类补片的价格一般为20美金/平方厘米，根据组织缺损程度，运用不同规格的补片。也就是说，修复该缺损，单纯补片费用在国内大约需要800

14、010000元人民币。价格十分昂贵，很难为我国妇女所接受。我们首次采用了自体去表皮组织，进行下皱赞重建。自体去表皮组织，为自体组织，不存在组织相容性问题，去表皮化后，真皮层组织具有相当的强度，完全可以满足修复和对抗假体下滑力的需求。将该组织修剪成合适的大小，两端分被缝合在胸大肌下缘和原乳房下皱赞韧带上，形成新的乳房下皱裳。新的下皱赞完全和假体下缘重合，很好地解决了“阶梯状”畸形的问题，大大降低了医疗费用。其次根据我国国情，我们对该假体调节囊的使用方法稍作了改变。由于我国妇女乳房体积较小，一般V800l,通常为25032OmI左右，根治术后皮肤相对缺损较大，皮肤张力更高。据此,我们一般选用200

15、ml假体+20Ond调节囊的双囊可调假体,术中仅将调节囊注入约1050ml生理盐水，在术后1014天早期开始间断注水，每2周加注20-50ml盐水，进行缓慢扩张，达到满意效果后，再多注入50ml生理盐水，扩张过程共46个月。之后抽出过量注入的生理盐水，使重建乳房呈现一定的下垂感。46个月后，皮肤和肌肉达到满意扩张度后，根据患者意愿可以取出注水壶、注水管及连接器。也可以终身保留该套注水装置，随时对乳房假体的体积进行调整。取出时，一般患者坐位，于镜前观察双侧乳房的大小及是否对称后，在无菌条件下抽出部分用于过量扩张而注入的生理盐水，调整至双侧乳房对称。此时重建乳房可有轻度的下垂感。再观察34周，若外

16、形满意，局麻下取出注水壶、注水管及连接器。我们引进可调式双囊假体，进行即刻乳房再造，扩大了假体植入乳房重建的手术适应证：它结合了扩张器置入和假体成型，可以一次达到满意效果，避免了二次手术，更易为患者所接受。盐水调节囊的设计，使得该假体的体积可在一定范围内调节，也就是再造乳房的容量可以进行，大小易于控制，极大地方便了乳房再造，特别是解决了乳腺癌术后乳房皮肤缺损而造成的再造乳房过小问题；双囊假体的外层是传统的硅胶物质，内层是凝胶和生理盐水的混合物,不仅保持了传统假体坚挺且富于弹性的优点，更由于凝胶层的存在，使得植入后的假体手感，与自身组织的相似性大大提高。注水阀的设计使得假体的容量可以通过生理盐水的注入或抽取得到调节，初次的小量盐水注入，不仅可以缓慢扩张患侧乳房皮肤，同时还给患者对假体存在提供了适应的时间。后期当皮肤达到所需扩张的要求后，大量盐水的再次注入，使得患侧乳房可以达到和对侧乳房相当的容量。缓慢长时