骨科股骨颈骨折骨科护理个案护理个案.docx
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1、左侧股骨颈骨折骨科护理个案2012-9-21一、简要病史姓名:XXX性别:女年龄:80岁入院时间:2012910职业:退休民族:汉族婚姻:已婚出生地:XXX主诉:摔伤致左髓肿痛、畸形、活动受限4小时现病史:患者4小时前不慎摔倒,左侧肢体着地,致使左髓肿胀、疼痛,剧烈难忍,畸形,伴活动受限,行走不能。急送至本院就诊,查X线片示“左侧股骨颈骨折”,为求手术治疗,急诊拟“左股骨颈骨折”于9月10日收住入院。入院时,神志清,精神软,左髓部压痛明显,左下肢略缩,外旋外展畸形明显。左下肢感觉存,肢端血供良好,各足趾活动自如,测T:37.79P:85次/分R:18次/分BP:18285mmHg,积极完善术前
2、准备。于2012-9T2日在腰硬联合麻醉下行“左股骨颈头下型骨折人工股骨头置换术”,手术过程顺利,术后安返病房,予吸氧3Lmin,心电监护,丹参川苜嗪注射液活血,凯芬止痛,明可欣抗炎等对症治疗,并密切观察患者的病情变化。术中带回右颈内深静脉置管、伤口引流管一根、静脉自控镇痛泵一只。术后3小时,血压197/88,予以舌下含服心痛定Iomg缓解,趋向正常。术后左侧髅部伤口敷料包扎,有少量渗血。保持左下肢外展中立位,防止内收内旋位,指导早期功能锻炼,预防卧床并发症的发生。伤口引流管通畅,引出血性液体共210ml,于术后两天拔除。术后第一天床上自解大便。术后第三天予超短波、气压泵等治疗。导尿管引流畅,
3、尿色清,于术后第8天拔除。术后第九天,借助助行器下床活动,既往史:患者过去体质良好。有慢性支气管炎。个人史:出生地:杭州,居住至今。否认疫区居留史,否认冶游史。否认饮酒习惯。否认吸烟习惯。否认毒物及放射性物质接触史。婚育史:患者于26岁结婚,配偶身体状况:健康。3003,育有:1子,2女。子女的健康状况:健康Q家族史:患者家族中无肿瘤患者。父:已故,死因不详。母:已故,死因不详。兄弟姐妹健康状况:体健。子女健康状况:体健。遗传倾向的疾病:无高血压、糖尿病、血液病、哮喘、痛风、癫痫、肥胖、先天发育异常、精神病二、体格检查患者意识清,精神软,胃纳差,睡眠差,听力障碍,双侧瞳孔等大等圆,大小便无殊,
4、体重无明显改变。体温36.8C37C,心率6093次min,心律齐,呼吸平稳,1421次min,双肺呼吸音减弱,呼气延长,未闻及干性啰音和湿性啰音,有明显咳嗽、咳痰现象,血氧饱和度94%99%,血压偏高,1191975886mmhg,腹部平软,无压痛及反跳痛,肠鸣音34次min.左微部伤口敷料干燥清洁,患肢外展中立位,肢端感觉活动正常,足背动脉搏动良好。肌张力正常,四肢肌力V级,膝腱反射(+),左髓关节周围叩击痛阳性,左髓屈25。,伸O0,内收外展均受限0,托马斯征阳性。跟骨扣痛阳性。1、特殊检查:2012-9-10 本院 左侧股骨颈骨折。 2012-9-11 本院 2012-9-28 本院三
5、、辅助检查左股骨头正侧位片提示:左侧股骨颈皮质延续性中断,远端向外上移位。胸部正位片提示:支气管炎。X线提示:人工髓关节置换术后,人工髅关节术后良好,未见断裂征象。余骨盆各组成未见明显异常改变。两侧胸廓对称,气管居中,纵膈未见移位。两肺纹理增粗,肺野未见明显实质性病灶,两侧肺门大小正常。2、实验室检查:2012-9-11本院急诊尿常规提示:尿糖+,尿酮体弱阳性,尿蛋白+,尿上皮细胞计数12.5个l,余指标无明显异常。2012-9-122012-9-162012-9-182012-9-222012-9-11本院本院电解质分析提示:钾(mmolL)3. 20 J钠(mmolL)141.0氯(mmo
6、lL)109.0 f2. 80 I146.7 108, 1 13. 67 147. 3 106.04. 3 J138.9100凝血功能提示:部分凝血活酶时间32. 5秒,部分凝血活酶时间比值1. 29,纤维蛋白原4.53gl,D-二聚体定量880.0gl,余指标无明显异常。2012-9-11本院血常规提示:2012-9-16白细胞(io7d5.433.563.65J2012-9-20血小板(io7d231226139血红蛋白(gL)1751392402012-9-11本院生化提示:II2012-9-16总蛋白(gL)65.252.55.82012-9-20白蛋白(gL)36.926.0J28.
7、2球蛋白(gL)28.326.127.6四、健康型态评估1 .健康感知-健康管理型态:患者过去体质良好,不吸烟,不喝酒,有慢性支气管炎,健康有一定的认识,经济条件好,无费用问题。2 .营养一代谢型态:患者体型一般(BMI=55/1.652=20Kgm2);平素饮食三餐规律,营养均衡,摄入适量的蛋白质和碳水化合物;体温基本正常,皮肤粘膜完整,皮肤弹性一般,颜色苍白,术前营养状态好(总蛋白65.2gL),术后营养状态差(总蛋白52.lgL),低钾(2.80mmolL),高氯(108.lmmolL)3 .排泄型态:患者活动受限,入院后予以卧床休息,小便自控能力差予以留置导尿,尿色和尿量正常,大便次数
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