医院病历检查整改总结报告.docx

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1、医院病历检查整改总结报告202*年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲级率91.7%,医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下：I存在问题:病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象；2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位；3、知情同意告知书签字不规范；4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断、现病史不一致；5、上级

2、医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。2、各科要组织医生认真学习并切实落实医疗机构病历书写规范。3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历

3、书写质量好的病历将予以表彰。医院卫生监督检查整改报告202*年5月14日，由州县两级卫生监督部门成立的检查组重点对我院在医疗执业、医院感染管理、医疗废物管理、消毒供应室管理、母婴保健服务工作、依法执业和医疗风险防范方面进行了现场检查，并提出了监督整改意见。我院在接到书面整改通知后，院领导高度重视，立刻成立了以业务副院长为组长的工作小组，对照监督意见书，对我院存在的问题进行了督促整改。现将医院整改情况报告如下：一、卫生技术人员管理整改措施（一）全院医务人员开展医疗卫生法律法规学习，把执业医师法母婴保健法，医疗机构管理条例护土条例处方管理办法病历书写规范等规范和学习列入工作的年终考核。（二）坚持依

4、法执业，规范执业范围。1、严禁无证行医医疗机构执业许可按时效验。2、各科室严格按照医疗机构执业许可范围从事执业活动，严禁超诊疗科目行医。3、现有执业医师、执业助理医师32人。其他未取得资格证的人员都在执师、助师的指导下工作，有执业护50人，护理人员都在执业护士指导下工作。严禁无证及非卫生技术人员单独从事医疗活动。4、外出急诊及会诊严格按医疗外出会诊管理暂行规定执行。5、202*年调整了未取得资质的护理人员离开临床岗位按排到其他岗位。6、规范医疗文书的书写与管理，医疗文书及时准确完整规范。病历处方护理记录必须照卫生部制定的病历书写基本规范中医病历书写基本规范处方管理办法等进行规范书写，并在规定的

5、时间内完成，不得随意变更格式或简化项目内容，不得延误完成时间。二、加强医院感染管理整改措施1、加强组织领导，健全医院与科室感染管理的组织机构，成立了医院感染管理小组，由分管业务的院长担任组长,并增设专职工作人员，负责全院的医院感染管理工作，每周定时或不定时下科室督促、检查和监测，加强对科室医院感染的管理力度。2、感染管理小组的职责体现。感染管理科是全院感染管理的专职人员，而感染管理小组成员是科室的专职人员，小组成员要充分发挥自己的积极性、责任性，恪守自己的职责，加强监督和指导，在检查中更多协调各科室，将发现的问题及时反馈到各科室，修定制度，并加以落实解决，使各项检查工作更加条理化、规范化。3、

6、加强在职培训，提高全员认识，积极参加院外的培训，并将培训内容对本院人员进行再培训，尤其着重培训感染管理小组成员，再由感染管理小组成员随时对科室人员进行指导。认真组织了基层医疗机构医院感染管理基本要求和医院感染管理办法等法律法规的培训，做到了有记录有考核。我院把医院感染教育工作列入感染管理的首要问题来抓，制定切实可行的在职培训计划，对不同职业人员进行针对性的感染管理知识教育。4、严格监督考评，促进制度落实。制度落实的好坏，是评价工作的.标尺，医院感染监控人员应以医院感染管理办法和消毒技术规范为依据，经常性地进行实地检查考评。对检查中出现的不合理现象给予正确指导，并做好记录，为下次检查重点奠定基础。