2022强直性脊柱炎诊疗规范(全文).docx
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1、2022强直性脊柱炎诊疗规范(全文)摘要强直性脊柱炎(AS)是一种主要侵犯觎骼关节、脊柱和外周关节的慢性炎症性疾病。在我国,AS的规范化诊断和治疗仍有待普及。中华医学会风湿病学分会结合我国国情,在借鉴国内外诊治经验和指南的基础上,制定了本规范,旨在规范AS的诊断和病情评估,合理使用非苗体抗炎药、生物和传统合成改善病情抗风湿药,提高患者的生活质量。强直性脊柱炎(AS)是一种慢性炎症性疾病,主要侵犯舐髓关节、脊柱、脊柱旁软组织及外周关节,可伴发关节外表现,严重者可发生脊柱畸形和强直1oAS的特征性标志和早期表现之一为舐髓关节炎,附着点炎为本病的特征性病理改变,脊柱受累晚期的典型表现为竹节样改变我国
2、AS患病率初步调查为0.3%左右,男:女为24:1,女性发病较缓慢且病情较轻。发病年龄15-40岁,10%20%的AS患者在16岁前发病,发病高峰年龄在18-35岁,而50岁以上及8岁以下发病者少见。AS是脊柱关节嵬SpA的原型。2009年国际脊柱关节炎评估协会(ASAS)将主要累及中轴的SpA称为中轴型SpA,包括AS及X线检查未明确靓器关节炎改变的中轴型SPA,后者称为放射学阴性中轴型SpA。尚不明确上述类别是有重叠的不同疾病,抑或单一疾病在发展进程或严重程度上的不同阶段。AS的病因未明,流行病学调查提示,遗传和环境因素在AS的发病中有重要作用。已证实,AS的发病与人类白细胞抗原(HLA)
3、-B27密切相关,并有明显家族聚集倾向。健康人群HLA-B27阳性率因种族和地区不同而差别很大,如欧洲白种人为4%13%,我国为6%8%,而我国AS患者HLA-B27阳性率高达90%左右。中华医学会风湿病学分会在借鉴国内外诊治经验和指南的基础上,制定了本规范,旨在规范AS的诊断和病情评估,合理使用非苗体抗炎药(NSAIDs生物和传统合成改善病情抗风湿药(DMARDS),提高患者的生活质量。一、临床表现AS起病隐袭,患者逐渐出现腰背部或t氐髓部疼痛和/或僵硬,可有半夜痛醒、翻身困难,晨起或久坐后起立时下腰部僵硬明显,但活动后减轻。部分患者有臀部钝痛或腰舱部剧痛,偶尔向周边放射。咳嗽、打喷嚏、突然
4、扭动腰部时疼痛可加重。AS早期臀部疼痛呈一侧间断性疼痛或左右侧交替性疼痛。多数AS患者的病情由腰椎向胸、颈椎发展,出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。腰背痛是普通人群中极为常见的一种症状,但大多数为机械性背痛,而AS则为炎性背痛。2009年ASAS炎性背痛专家组推荐炎性背痛的诊断标准为:(1)发病年龄40岁;(2)隐匿起病;(3)活动后症状好转;(4)休息时加重;(5)夜间痛(起床后好转);符合上述5项中的4项,诊断AS炎性背痛,其敏感度为79.6%,特异度为72.4%o附着点炎是AS的典型特征,表现为附着点疼痛、僵硬和压痛,通常无明显肿胀。跟腱附着点炎症时,肿胀可能是突出特征。除跟腱附着点
5、外,足底筋膜、骸骨、肩部、肋软骨连接、胸骨胸骨柄关节、胸锁关节及能上靖等处附着点部位的压痛常提示附着点炎。外周关节受累是AS常见的脊柱外表现,多表现为以下肢为主的非对称性关节肿胀、疼痛及活动受限。多数受累关节呈良性病程,预后较好,少见有关节残疾。25%45%的AS患者先出现外周关节受累症状,数年后才出现脊柱受累(腰背痛)症状。除能关节外,膝及其他关节的关节炎或关节痛症状多为间歇性,临床症状较轻。导致能关节疼痛的骰部受累见于25%35%的AS患者,其致残率更高,预后更差。约94%的骸关节病变出现在发病前5年内,以单侧受累多见。表现为腹股沟、嵌部疼痛及关节屈伸、旋转、内收和外展活动受限,负重体位(
6、站立、行走或持重时)疼痛症状加重。病情进展会导致髓部屈曲挛缩,早发AS、附着点病变的患者骰部受累可能更严重。约30%的骸关节受累者最终发生骨性强直,是致残的重要原因。AS关节外表现包括前葡萄膜炎、银屑病及炎症性肠病。25%35%的AS患者发生葡萄膜炎,病程越长,葡萄膜炎的发生率越高,多呈急性发作、单侧发病,亦可双侧交替发作,局部疼痛难忍、充血、畏光、流泪及视物模糊。体检可见角膜周围充血和虹膜水肿,如虹膜粘连,则可见瞳孔收缩、边缘不规则,裂隙灯检查见前房有大量渗出和角膜沉积。每次发作48周,多为自限性,但有复发倾向,但不影响视力。葡萄膜炎以男性AS患者多见,合并外周关节病变和HLA-B27阳性者
7、常见,病程越长,发生率越高。眼部疾病的活动度和严重程度与关节疾病的活动度和严重程度无关。约50%的AS患者经肠道组织学检查可检出回肠和结肠黏膜炎症,通常无症状。AS患者显性炎症性肠病如克罗恩病和溃疡性结肠炎的发生率分别约为6.4%和4.1%o多达约10%的AS患者存在银屑病,而伴银屑病者比无银屑病者病情更严重,更易出现外周关节受累。神经系统症状来自压迫性脊神经炎或坐骨神经痛、椎骨骨折或不全脱位及马尾综合征,后者可引起阳萎、夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉迟钝、踝反射消失。少数AS患者出现肺上叶纤维化,有时伴有空洞形成而误认为结核,亦可因并发霉菌感染而使病情加剧。主动脉瓣关闭不全及传导障碍见于3.5%
8、10%的AS患者。部分AS患者(10%35%)可发生肾淀粉样变和IgA相关肾病。二、一般辅助检查AS的实验室检查结果一般无特异性。50%70%的活动性AS患者可能出现急性期炎性指标升高,包括红细胞沉降率(ESR)和C反应蛋白(CRP)升高。偶尔可见正细胞正色素性贫血,最常见于疾病活动性非常高的患者。类风湿因子(RF)多为阴性,但RF阳性并不排除AS的诊断。虽然我国AS患者HLA-B27阳性率达90%左右,但HLA-B27并无诊断特异性。而HLA-B27阴性者只要临床表现和影像学检查符合AS分类标准,亦不能排除AS可能。三、诊断性检查靓骼关节和椎旁肌肉压痛为AS早期的阳性体征。随病情进展可见腰椎
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