患者就医基本情况调查表.docx

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1、患者就医基本情况调查表规范问诊流行病学史，实现筛查全覆盖参照执行文件：L中华人民共和国传染病防治法2.突发公共卫生事件应急条例3,新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）序号内容结果1普法告知：请您如实告知并确认以下流行病学史属实，如果因为隐瞒流行病学而导致传染病传播风险，按照中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例规定，可能涉嫌违法，将承担相应法律责任。谢谢您的理解与配合！口已告知口未告知2请问您发病前14天内是否有到高中风险地区的旅行史或居住史？口是口否3请问您发病前14天内是否曾接触过来自高中风险地区的发热患者？口是口否4请问您发病前14天内是否曾接触过来自高中风险地区的有呼吸

2、道症状的患者？口是口否5请问您发病前14天内是否有到其他有病例报告社区的旅行史或居住史？口是口否6请问您发病前14天内是否曾接触过来自有病例报告社区的发热患者？口是口否7请问您发病前14天内是否曾接触过来自有病例报告社区的有呼吸道症状的患者？口是口否8请问14天内您生活或工作的地方是否存在聚集性发病（2例及以上）？口是口否9请问14天内您是否与新型冠状病毒感染者（病人）有过接触？口是口否10您目前的自觉症状：（1）是否发热？口是否（5）是否咽痛等呼吸道症状？口是口否（2）是否乏力？口是口否（6）是否嗅觉味觉减退等新冠相关症状？口是口否（3）是否有干咳？口是口否（4）是否腹泻等消化道症状？口是否我郑重承诺：我告知的所有情况属实，若有不实，可能涉嫌违法，我愿意承担相关法律责任。患者姓名：性别：口男口女体温：职业:现住址:省市县（区）乡（街道）村（小区）本人联系电话：亲属联系电话：预检分诊人员签名J年月H