医院城乡居民医保即时结报工作暂行管理办法.docx

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1、医院湖南省城乡居民医保即时结报工作暂行管理办法为进一步规范湖南省城乡居民医保即时结报病人就医管理，根据城乡居民医保政策，暂制订本管理办法如下：一、医院成立由院长、书记任组长的“医院城乡居民医保管理领导小组”，由负责医疗管理工作的院领导主管城乡居民管理工作，医疗保障中心主任具体负责，设“城乡居民医保”办公室挂靠医疗保障中心，设专干经办城乡居民医保管理服务工作，各临床科室护士长、总住院兼职城乡居民医保管理联络员；入出院结算中心（以下简称“结算中心”）设立“城乡居民医保”专用窗口，公布咨询投诉电话，设立投诉电话和信箱；信息中心配备专人进行城乡居民医保网络维护。二、专科医生严格掌握医保病人入、出院标准

2、，不得将不符合住院条件的城乡医保病人收住入院，不得推诿符合住院条件的城乡医保病人住院。三、城乡居民医保病人持诊疗卡挂专科号门诊就医，达到住院指征由医生开具电子住院证，病人或家属持相关证件到结算中心城乡居民医保即时结报专用窗口办理入院手续并交纳住院预交金，同时发放城乡居民医保宣传资料。四、城乡居民医保病人入住病房后，病房主管医生、责任护士负责根据病人相关证件认真审核病人身份并负责填报“全民医保病人住院通知单”，严格禁止任何形式的冒名顶替和挂床住院现象。结算中心根据“全民医保病人住院通知单”办理系统正式注册手续,HIS费用类别为“城乡医保”。五、城乡居民医保病人身份证明材料不全者，责任护士、主管医

3、生须及时督促其入院后3日内补齐全部材料；对病人身份证明材料有疑义，所在病房通知医疗保障中心处理。六、严格执行湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、湖南省基本医疗保险诊疗项目范围及其补充规定、湖南省基本医疗保险服务设施支付标准。住院医疗费用中特检、特治、乙类药品、全自费药品及项目，执行前须向病人或家属说明费用分担及自付情况，在自费项目同意书上签字确认后方能使用（术中、抢救用药可事后补签），并在病程记录中详细说明理由，严禁医务人员诱导或要求住院患者到门诊或药店购买药品。七、城乡居民医保病人使用人工器官、贵重置入材料，主管医生须在医院服务平台的医保专栏下载并填写“医保病人安置人工器官和体内

4、放置材料备案登记表”报医疗保障中心备案登记并签署自付比例签字表。八、城乡居民医保病人重大疾病医疗救治病种严格执行“湖南省城乡居民重大疾病医疗救治工作暂行管理办法”，对符合条件的城乡居民重大疾病参合患者主管医生督促其办理好相关手续，实施单病种补偿。九、城乡居民医保病人出院时，只能提供与疾病治疗有关的药品（限口服药），不得带检查和治疗项目出院，出院带药的数量和品种必须在出院记录和出院医嘱中详细记录，急性病不得超过7天量，慢性病不得超过15天量，品种不得超过4个。十、严格执行湖南省物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费。十一、各科室在保证医疗质量的同时，严格执行各项医保政策，合理检

5、查、合理用药、合理治疗、合理收费。做到“住院费用四吻合”，即费用清单、住院医嘱、治疗单和病程记录相吻合。化验检查、用药和治疗应在病程记录说明并有结果分析。十二、城乡居民医保病人急诊费用不纳入住院费用连续计算。十三、城乡居民医保病人出院时，临床科室负责提供出院记录交病人或家属到结算中心办理出院即时结报手续，支付个人自付费用。十四、已注册为“城乡医保”的城乡居民医保病人不得随意退出即时结报系统，对确因特殊情况不进行即时结报的,结算中心工作人员负责告知病人或家属持出院记录到医疗保障中心审批。十五、因网络故障及其他原因导致费用补偿审核无法及时完成的，结算中心须及时通知医疗保障中心、信息中心协同沟通解决

6、。十六、城乡居民医保病人因意外伤害住院、特殊慢性病门诊、住院分娩发生的医疗费用由病人全额垫付，不纳入省级即时结报。临床科室负责提供出院记录并加盖科室公章（注：意外伤害须提供入院记录），结算中心负责将住院发票、费用总清单及以上资料审核盖章封存，病人持上述相关资料回所在地合管办报销。十七、每月同省城乡居民医疗保险事务处结算城乡居民医保垫付补偿资金时，由医疗保障中心负责填报住院补偿资金结算申请报告、住院补偿考核指标统计表；结算中心负责提供城乡居民医保病人住院补偿明细汇总表（按县市区为单位顺序汇总）、住院补偿审批表（或重大疾病补偿审核表）、出院记录。财务部专人核查补偿资金到账情况通报医疗保障中心，医疗

7、保障中心专人负责与省城乡居民医疗保险事务处联系，协商解决结算问题。十八、医疗保障中心负责每月组织反馈城乡居民即时结报病人住院补偿费用审核意见，各临床科室必须在规定时间内通过办公邮箱完成反馈，医疗保障中心汇总后及时反馈省城乡居民医疗保险事务处。逾期不反馈视为默认扣款，省城乡居民医疗保险事务处将予以拒付。十九、医疗保障中心负责落实医院查房制度，负责临床科室医护人员城乡居民医保政策培训I,自查自纠奖惩落实。二十、湖南省城乡居民医保管理纳入医院医保综合考评,专干负责根据全民医保管理综合考评办法和全民医保管理综合考评实施细则暂行规定采取月考与年度考核相结合的方式对各临床科室进行综合考评。本规定自发文之日起执行，违规操作造成的经济损失和不良社会影响，由相关责任人、科室承担。