病因极其推断.ppt

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1、cause and causal inference 病因的研究不仅同疾病的诊断有关，还直接关系病因的研究不仅同疾病的诊断有关，还直接关系到疾病的治疗和预防。因此，基础医学、临床医学和到疾病的治疗和预防。因此，基础医学、临床医学和预防医学均非常重视病因的研究。流行病学研究中的预防医学均非常重视病因的研究。流行病学研究中的病因病因(cause of disease)和和病因推断病因推断(causal inference)，实际上是分析流行病学的指导框架和评，实际上是分析流行病学的指导框架和评价准则，对于形成正确的因果思维和准确的理解研究价准则，对于形成正确的因果思维和准确的理解研究结果，也是至关

2、重要的。流行病学的病因研究方法不结果，也是至关重要的。流行病学的病因研究方法不仅对于预防医学的病因研究，而且对于基础医学和临仅对于预防医学的病因研究，而且对于基础医学和临床医学的病因研究，都具有重要的指导意义。床医学的病因研究，都具有重要的指导意义。病因的概念 早期流行病学着重于研究传染病的流行问早期流行病学着重于研究传染病的流行问题，对病因的注意力主要放在空气、水和居住题，对病因的注意力主要放在空气、水和居住条件等环境卫生上，如条件等环境卫生上，如SnowSnow发现伦敦宽街霍乱发现伦敦宽街霍乱流行与饮水污染有关。在细菌学兴起以后，对流行与饮水污染有关。在细菌学兴起以后，对病因的注意力转到特

3、定的病原体上，如病因的注意力转到特定的病原体上，如KochKoch发发现了结核病和霍乱的病原体。现了结核病和霍乱的病原体。2020世纪世纪5050年代以年代以后，现代流行病学研究逐渐扩展到非传染病，后，现代流行病学研究逐渐扩展到非传染病，“病因病因”也就不仅仅限于传染病的病原体。也就不仅仅限于传染病的病原体。Lilienfeld Lilienfeld（19801980）从流行病学角度这样）从流行病学角度这样给出了病因的定义：给出了病因的定义：那些能使人群发病概率升那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其中某个或多个高的因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会

4、下降。因素不存在时，人群疾病频率就会下降。因此，因此，现代流行病学中的病因观是符合概率论因果观现代流行病学中的病因观是符合概率论因果观的。流行病学中的病因一般称为危险因素的。流行病学中的病因一般称为危险因素（risk factorrisk factor），它的含义就是使疾病发生），它的含义就是使疾病发生概率即危险升高的因素。概率即危险升高的因素。(有预防意义的）有预防意义的）（determinantsdeterminants针对人群）针对人群）病因的概念 病因、宿主、环境病因、宿主、环境 疾病三要素，动态平衡疾病三要素，动态平衡1.1.病因病因(etiological agent)(etiol

5、ogical agent)(1)(1)生物性因素生物性因素(2)(2)物理因素物理因素(3)(3)化学因素化学因素发病条件发病条件2.2.宿主宿主(host)(host)(1)(1)遗传因素遗传因素(2)(2)年龄和性别年龄和性别(3)(3)种族种族(4)(4)免疫免疫(5)(5)个性特征个性特征发病条件发病条件3.3.环境环境(environment)(environment)(1)1)自然环境自然环境:日光、气候、海拔、地理因素、日光、气候、海拔、地理因素、生物生物学因素。学因素。(2)(2)社会环境社会环境：（政治、经济、文化的综合）：（政治、经济、文化的综合）婚姻、职业及社会地位、婚姻

6、、职业及社会地位、发病条件发病条件表表 社会阶层与新生儿状况社会阶层与新生儿状况 丈夫社会阶层（五级）丈夫社会阶层（五级）妻子头胎新生儿妻子头胎新生儿%1 1 与与 2 2 3 3 4 4 与与 5 5 低体重儿低体重儿 围产期死亡围产期死亡 49.049.0 10.910.9 66.466.4 14.214.2 106.5106.5 28.6 28.6 （3 3）风俗习惯：）风俗习惯：尤其地方性疾病，如尤其地方性疾病，如KuruKuru病是新几病是新几内亚东部地区内亚东部地区ForeFore人居住的村落里，以小脑变性为人居住的村落里，以小脑变性为特征的中枢神经系统疾病。美国医学家特征的中枢神

7、经系统疾病。美国医学家Gajdusek DCGajdusek DC经过二十年（经过二十年（1957-19761957-1976）不懈的努力证实与食人俗）不懈的努力证实与食人俗葬仪有关。人死后，其家人及亲属将死人尸斩并食葬仪有关。人死后，其家人及亲属将死人尸斩并食之，葬仪参与者普遍受到死者体液和脑浆的污染，之，葬仪参与者普遍受到死者体液和脑浆的污染，其中的病毒使人发病。其中的病毒使人发病。（4 4）城市化与居住环境：）城市化与居住环境：发病条件发病条件 病因模型就是用简洁的概念关系图来病因模型就是用简洁的概念关系图来表达因果关系的概念模型。由于对因果关表达因果关系的概念模型。由于对因果关系有不同

8、的理解或不同的侧重，所以有多系有不同的理解或不同的侧重，所以有多种多样的病因模型。目前具有代表性的因种多样的病因模型。目前具有代表性的因果模型有以下三类。果模型有以下三类。病因模型病因模型 host agent environment病因模型病因模型 流行病学三角模式简便易懂，着重说明了流行病学三角模式简便易懂，着重说明了三要素的平衡紊乱而引起疾病的过程。但它三要素的平衡紊乱而引起疾病的过程。但它把病因孤立起来加以论述比较呆板，不够全把病因孤立起来加以论述比较呆板，不够全面。早期以传染病为研究对象时尚可，后来面。早期以传染病为研究对象时尚可，后来多病因论的发展使更多的流行病学家倾向于多病因论的

9、发展使更多的流行病学家倾向于病因是整个环境中的一个组成部分，主张强病因是整个环境中的一个组成部分，主张强调宿主与环境多因素的相互作用。调宿主与环境多因素的相互作用。病因模型病因模型G宿主宿主社社理理化化环环境境生生物物环环境境会会环环境境病因模型病因模型 将环境进一步分为生物、理化和社会环将环境进一步分为生物、理化和社会环境，宿主还包括遗传内核，而动因不再单列。境，宿主还包括遗传内核，而动因不再单列。轮状模型各部分的相对大小可随不同的疾病轮状模型各部分的相对大小可随不同的疾病而有所变化，如在胰岛素依赖型糖尿病中遗而有所变化，如在胰岛素依赖型糖尿病中遗传核较大，而在麻疹中宿主（免疫状态）和传核较

10、大，而在麻疹中宿主（免疫状态）和生物环境（空气传播）部分较大。生物环境（空气传播）部分较大。病因模型病因模型 1970 1970年年MacMahonMacMahon提出了病因网的概念。他把从因提出了病因网的概念。他把从因到果的过程以网络结构表示，显示出多种因素的复杂到果的过程以网络结构表示，显示出多种因素的复杂性和广泛性。病因网由一连串的病因链组成，多个病性和广泛性。病因网由一连串的病因链组成，多个病因链存在相互联系，其中每一个环节都是它前面若干因链存在相互联系，其中每一个环节都是它前面若干因素综合作用的结果，又是其后若干因素的原因。最因素综合作用的结果，又是其后若干因素的原因。最后的结局就是

11、疾病。流行病学探讨病因的目的就是从后的结局就是疾病。流行病学探讨病因的目的就是从病因网中找出与疾病发生密切相关，而且在预防上有病因网中找出与疾病发生密切相关，而且在预防上有意义的关键因素（可以是直接或间接病因），采取相意义的关键因素（可以是直接或间接病因），采取相应的有效措施控制和预防疾病。应的有效措施控制和预防疾病。病因模型病因模型病因模型病因模型充分病因和必要病因充分病因和必要病因 人类早期建立的因果概念是假定观察人类早期建立的因果概念是假定观察到的原因和结果之间是一一对应的。这意到的原因和结果之间是一一对应的。这意味着每一种原因对于导致对应的结果来说味着每一种原因对于导致对应的结果来说都

12、是必需的和充分的。但是，实际上任何都是必需的和充分的。但是，实际上任何疾病都是多病因的。疾病都是多病因的。经验和思索使我们容易认识到，任何一经验和思索使我们容易认识到，任何一种结果的原因必然是由一组因素所组成。这种结果的原因必然是由一组因素所组成。这一组因素即可称为一组因素即可称为“充分病因充分病因”。充分病因。充分病因也可以这样定义：也可以这样定义：必然会导致疾病发生的最必然会导致疾病发生的最低限度的条件和事件。低限度的条件和事件。最低限度是指任一条最低限度是指任一条件或事件都是必不可少的。全部充分病因的件或事件都是必不可少的。全部充分病因的组成成分的生物学效应很大程度上是不知道组成成分的生

13、物学效应很大程度上是不知道的。的。充分病因和必要病因充分病因和必要病因 例如，吸烟是肺癌的一个病因，但是例如，吸烟是肺癌的一个病因，但是并不是每一个吸烟的人均会患肺癌，某些并不是每一个吸烟的人均会患肺癌，某些人连续吸烟数十年而没有一点患肺癌的可人连续吸烟数十年而没有一点患肺癌的可能性是完全可能的。说明单纯吸烟并非充能性是完全可能的。说明单纯吸烟并非充分病因。而有些人，因为目前已知或未知分病因。而有些人，因为目前已知或未知的因素已经成为的因素已经成为“高度危险者高度危险者”，仅仅增，仅仅增加了吸烟就可以构成充分病因而发生肺癌。加了吸烟就可以构成充分病因而发生肺癌。充分病因和必要病因充分病因和必要

14、病因 下图示每一个病因组合都是引起疾病的下图示每一个病因组合都是引起疾病的最低限度的充分病因（即不存在任何多余的最低限度的充分病因（即不存在任何多余的或无关的病因组分）。其中的因素或无关的病因组分）。其中的因素A A就是必就是必需病因，即没有它就不可能发病的病因。需病因，即没有它就不可能发病的病因。充分病因和必要病因充分病因和必要病因 F D G A 充分病因充分病因 I 充分病因充分病因 III C D E B E 或或 或或 B H A A 充分病因和必要病因充分病因和必要病因 整个流行病学病因研究的过程可以分为三部分：整个流行病学病因研究的过程可以分为三部分：(1)(1)根据研究背景构想

15、可能的病因模型；根据研究背景构想可能的病因模型；(2)(2)一般而言，描述流行病学提出病因假设，分一般而言，描述流行病学提出病因假设，分析流行病学或流行病学实验验证假设（但不是析流行病学或流行病学实验验证假设（但不是绝对的）；绝对的）；(3)(3)根据病因判断标准做出综合评价。根据病因判断标准做出综合评价。病因推断的方法病因推断的方法描述描述性研究性研究（查明分布）（查明分布）分析分析性研究性研究（检验假设）（检验假设）实验实验性研究性研究（干预实验）（干预实验）形成假设形成假设 临床资料临床资料 病理资料等病理资料等病因推断病因推断横断面研究横断面研究纵向研究纵向研究生态学研究生态学研究病例

16、对照研究病例对照研究队列研究队列研究求同法求同法求异法求异法共变法共变法类推法类推法排除法排除法1.假设演绎法假设演绎法(hypothesis-deduction method)假设是在为数不多的经验事实以及已有的理论假设是在为数不多的经验事实以及已有的理论基础上，通过逻辑推理或创造性想象等各种可能基础上，通过逻辑推理或创造性想象等各种可能的方法而形成的。得到假设后，用分析流行病学的方法而形成的。得到假设后，用分析流行病学或流行病学实验研究来检验假设。对描述和分析或流行病学实验研究来检验假设。对描述和分析或实验流行病学研究起衔接作用的逻辑方法，就或实验流行病学研究起衔接作用的逻辑方法，就是假设演绎法。是假设演绎法。2.Mill准则准则(Mills cannon)根据已有资料，结合各类医学知识进行推根据已有资料，结合各类医学知识进行推理，提出病因假设。试图将这种逻辑法则加理，提出病因假设。试图将这种逻辑法则加以系统化的第一人就是以系统化的第一人就是 John Stuart Mill(1806-1873 英国逻辑学家、经济学家）英国逻辑学家、经济学家）1856著著 A System of