医保DRG监管系统运行规则说明.docx

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1、市医保DRG监管系统运行规则说明序号规则分类规则名称内涵说明规则等级（严重、较严重、一般、轻微）1合规性规则参保人性别缺失或异常D判断结算清单/病案首页上的性别是否未上传，如未上传，则提示“性别未填写”；2）判断性别范围，如不在“0女1男T未知”范围内，则提示“性别值无效”。轻微2合规性规则住院天数异常根据病人出院日期和入院日期，计算住院天数，判断住院天数是否在有效区间（例如，1-999）,如不在有效范围内，则提示住院天数值无效；轻微3合规性规则参保人年龄缺失或异常计算年龄=入院日期-出生日期，判断年龄是否在0130岁范围内，如不在有效范围内，则提示年龄值无效。轻微4合规性规则新生儿出生体重缺

2、失或异常对于新生儿病例：1）检查上传的新生儿出生体重字段，如为空，提示“新生儿出生体重未填写”：2）检查上传的新生儿出生体重值，如不在有效范围（IOOgW新生儿出生体重9999g）,则提示新生儿出生体重值无效。轻微5合规性规则离院方式缺失或异常检查离院方式字段上传值（有效值为1-6）,如上传值不在有效值范围中，则提示离院方式值无效。轻微6合规性规则诊断编码重复检查上传诊断编码是否存在重复编码，包括主诊断和其它诊断，如出现重复编码，则提示其重复。轻微7合规性规则诊断与年龄不符检查主诊断或次要诊断中含有的年龄相关诊断是否与上传年龄不符，例如，上传诊断“p54.300x003新生儿肠出血”，该诊断年

3、龄限定范围（0-29天），如上传年龄大于29天，则提示诊断与年龄不符。轻微8合规性规则诊断与性别不符检查主诊断或次要诊断中含有的性别相关诊断是否与上传性别不符，例如，上传诊断“n50.804附睾阴囊搂”,该诊断性别限定为男性，如上传性别为女性，则提示诊断与性别不符。轻微9合规性规则诊断与新生儿出生体重不符检查主诊断或次要诊断中含有的新生儿体重相关诊断是否与上传新生儿体重不符，例如：上传诊断“p07.101低出生体重儿（1500-2499克）”,如上传新生儿体重超过2499克或小于1500克，则提示诊断与新生儿体重不符。轻微10合规性规则诊断与离院方式不符部分诊断与死亡密切相关，其离院方式必须为

4、死亡，检查主诊断或次要诊断中含有的死亡相关诊断是否与上传离院方式不符，例如：上传诊断”i46.100x001心源性猝死”，如上传离院方式为“医嘱离院”则提示诊断与离院方式不符；轻微11合规性规则诊断冲突检查上传主诊断和所有次要诊断，如其中某两个诊断存在内涵矛盾（例如1）01.900水痘不伴有并发症”与“bOl.801水痘肝炎”）。则提示诊断A与诊断B冲突。轻微12合规性规则手术编码重复检查上传手术编码是否存在重复编码，包括主手术和其它手术，如出现重复编码，则提示其重复。轻微13合规性规则手术与年龄不符检查上传主手术和次要手术中含有的年龄相关手术是否与上传年龄不符，例如：上传手术”99.8200

5、x003新生儿紫外线照射”，该诊断年龄限定范围（0-29天），如上传年龄大于29天，则提示手术与年龄不符。轻微14合规性规则手术与性别不符检查上传主手术和次要手术中含有的性别相关手术是否与上传性别不符，例如：上传手术”64.9200阴茎切开术”，该诊断性别限定为男性，如上传性别为女性，则提示诊断与性别不符。轻微15合规性规则手术与住院天数不符1）检查上传主手术和次要手术中含有的住院天数相关手术是否与上传住院天数不符，例如：上传手术”96.7201呼吸机治疗大于等于96小时”，且该手术住院天数限定范围（4天），如上传住院天数小于4天，则提示手术与住院方式不符；2）检查上传主手术和次要手术中含有的

6、政策指定住院天数范围的手术是否与上传住院天数不符，例如：根据政策限定进行手术“53.0001单侧腹股沟疝修补术”住院时间不小于3天，如上传住院天数小于3天，则提示手术与住院天数不符；轻微16合规性规则手术部位异常部分手术之间存在治疗部位一致性要求，特别是肿瘤根治术与淋巴结清扫术。检查上传主手术和次要手术，如其中某两个手术存在部位一致性要求，判断其是否符合一致性要求。例如：同时上传“43.9900x004根治性胃切除术”与“40.5900x021下肢淋巴结清扫术”，淋巴结清扫术位与根治性术手术部位不一致，则提示两者手术部位异常。轻微17合规性规则手术冲突检查上传主手术和所有次要手术，如其中某两个

7、手术存在内涵矛盾（例如“1.7200鼻骨折开放性复位术”与“21.7100鼻骨折闭合性复位术”）或内涵重复（例如“22.3100x002上颌窦根治术”“22.2x00x009鼻内窥镜下上颌窦根治术”），则提示手术A与手术B冲突。轻微18合规性规则收费项目与离院方式不符部分收费项目与死亡密切相关，其离院方式必须为死亡，检查明细中含有的死亡相关收费项目是否与上传离院方式不符，例如：上传明细包含“尸体料理”项目，如上传离院方式为“医嘱离院”，则提示收费项目与离院方式不符；轻微19合规性规则无效主诊断检查上传主诊断，如其不具有对应分组，则提示“主诊断编码（名称）不是有效主诊断”。一般20合规性规则诊断

8、与ADRG不符建立ADRG与诊断冲突表，如上传诊断在相应ADRG诊断冲突表内，则提示“诊断与ADRG不符，疑似主手术上传有误”。例如：病例主诊断为“。80.900单胎顺产”，进入“0B1剖宫产术”组，提示“诊断与ADRG不符，疑似主手术上传有误”。一般21反套高规则联合诊断ICD编码中存在一些联合诊断，当出现疾病伴随合并症时应当上传联合诊断编码，继续分开上传编码后，作为次要诊断的编码可能影响DRG组别，导致DRG分组不准确，影响DRG支付效率。例如：”o99.400x033妊娠合并急性心肌梗死”，应进入“0Z1与妊娠有关的其他疾患”病组,如分开上传“i21.9001急性心肌梗死”和“z33.x

9、00x001妊娠状态”则将进入“FR2急性心肌梗死”或空白病组。检查上传的主诊断和所有次要诊断，如存在应联合编码却未进行联合编码的情况，则提示诊断A与诊断B存在联合诊断Co一般22反套高规则联合手术ICD编码中存在一些联合手术，当出现联合手术术式时应当上传联合手术编码，继续分开上传编码后，主手术编码不准确，可能影响DRG组别，导致DRG分组不准确，影响DRG支付效率。例如“43.4100x014胃镜下胃病损切除术”，应进入“GK2胃镜治疗操作”病组，如分开上传“44.1300x001胃镜检查”和“43.4202胃病损切除术”则将无对应分组或进入“GB1食管、胃、十二指肠大手术”病组。检查上传的

10、主手术和所有次要手术，如存在应联合编码却未进行联合编码的情况，则提示手术A与手术B存在联合手术Co一般23反续高规则ADRG与收费项目不符DRG分组以ADRG聚类，每个ADRG具有特定的核心收费项目，检查收费明细中是否存在ADRG对应核心项目，如不存在，则提示缺少ADRG相关收费项目。例如：某病例进入“FM19经皮冠状动脉支架植入”病组，检查明细，如明细中不存在支架置入术诊疗收费项目或血管支架收费项目，则提示缺少“FM1经皮冠状动脉支架植入”相关收费项目。较严重24反套高规则手术与收费项目不符手术与收费项目存在一定对应关系，检查上传手术和收费项目，筛选是否存在上传手术而缺少收费项目的情况，如上

11、传手术缺少收费项目，提示手术缺少收费项目。较严重25反套高规则诊疗不足（DRG）建立DRG必要诊疗项目表，包含需监管DRG编码和名称、必要诊疗项目类别、必要诊疗项目最小频次、必要诊疗项目明细，分析病例明细，如出现任一类别必要诊疗项目少于最小频次，提示“病组XXX必要诊疗项目不足，例如，缺少相关手术/耗材”等。较严重26反套高规则呼吸机使用时长筛选上传“呼吸机治疗（大于等于96小时）”病例，计算病例侵入性呼吸机辅助呼吸收费时长，如收费时长96小时，提示“呼吸机治疗不足96小时”。较严重27反套高规则住院配药计算病例药品费用占总费用百分比，排除放化疗病组病例，如药品费用占总费用90%,且患者离院方

12、式为医嘱离院，提示“参保人住院XX天后医嘱离院，药品费用占比XX%”。严重28反套高规则体检住院计算病例检查检验费用占总费用百分比，排除放化疗病组，如检查检验费用占总费用90%,且患者离院方式为医嘱离院，提示“参保人住院XX天后医嘱离院，检查检验费用占比为XX.XX%“.严重29反续高规则可疑分解住院（化疗）筛选在相同医疗机构结算两次以上的参保人的所有病例，如存在连续的两次住院，其前一次入院为化疗外科组，后一次病例为化疗内科组，且住院天数间隔小于2天，则提示“相同医疗机构2天内再入院，化疗外科组转化疗内科组”。严重30反套高规则可疑分解住院（外科转内科）筛选在相同医疗机构结算两次以上的参保人的

13、所有病例，如存在连续的两次住院，其前一次入院为外科组，后一次病例为内科组，则提示“相同医疗机构2天内再入院，外科组转内科组”。严重31反套高规则可疑分解住院（分次手术）筛选在相同医疗机构结算两次以上的参保人的所有病例，如存在连续的两次住院，其前一次入院为外科组，后一次病例为也为外科组，且住院天数间隔小于2天、两次住院外科组属于相同MDC的外科病组，则提示“相同医疗机构2天内再次住院且两次住院进入相同MDC的外科病组”。严重32反套低规则笼统诊断ICD编码中存在一些描述笼统的诊断，上传该类编码可能导致DRG分组不准确，影响DRG支付效率。例如:上传诊断“al6.900x001结核病”,将分到“E

14、S19呼吸系统结核”病组，上传精确的“al8.303+k93.0*肠结核”将分到“GZ19其他消化系统诊断”病组。一般33反套低规则笼统手术ICD编码中存在一些描述笼统的手术，上传该类编码可能导致DRG分组不准确，影响DRG支付效率。例如：上传手术”43.9900其他胃全部切除术”，无对应分组，上传精确的“43.9900x003腹腔镜下胃切除术”，将分到“GB1食管、胃、十二指肠大手术”病组，上传更精确的“43.8200腹腔镜垂直（袖状）胃切除术”将分到“GC1食管、胃、十二指肠其他手术”病组。一般34反套低规则ADRG与收费项目冲突DRG分组以ADRG聚类，每个ADRG除具有特定的核心收费项目外，还具有冲突的、不能出现的收费项目，检查收费明细中是否存在ADRG对应冲突收费项目，如存在，则提示ADRG与收费项目冲突。例如，某病例进入“FM39经皮心导管检查操作”病组，检查明细，如明细中存在支架置入术诊疗收费项目或血管支架收费项目，则提示“FM1经皮冠状动脉支架植入”与收费项目冲突。较严重