病历书写基本规范与医疗质量名师编辑PPT课件.ppt
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1、病历书写基本规范与医疗质量 什么是病历/病案?病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。病历/病案的定义在卫生部文件中做了明确的定义,我们还可以把它简单的理解为:医务人员通过病历的记录、书写、描述了依法执业的过程,符合法律、法规、行业标准、医、教、研、防、管、医疗保险的要求,内容全面、准确、完整、信息表达流畅,有可利用性,装订整理、质检、疾病分类、归档待用。为什么书写病历l病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。l书写病历即是医疗工
2、作的表达,又是依法执业的证据,医师书写的病历,经过病案专业人员的整理,形成病案,以便再利用。l医师利用的目的包括:病人再诊疗的参考,书写专业论文的资料,完成科研课题的信息数据,外界应用的也相当广泛,因此书写病历是客观的需要。l病人再诊疗的参考,临床经验的积累。l书写专业论文的资料,完成科研课题的信息数据。l教科书的编写。病历/病案功能延伸l病历质量服务水准医院等级、考核l管理观念病历新内容手术安全核查记录l法律、保险告知书病历内容增减l手写病历打印病历电子病历卫生部 制定有关的法规、管理制度、条例、办法,从依法管理的高度提出了医疗机构必须提高医疗质量,保证患者医疗安全。如:(1)手术准入制度
3、(2)病历书写基本规范 电子病历基本规范 (3)输血管理制度 (4)医院处方点评管理规范(试行)法律、法规l侵权责任法法律层面病历/病案重要性l病历书写基本规范规范医疗行为l投诉管理办法对病历/病案新要求监督医疗质量、医疗安全2010年3月1日起施行2002年颁布的病历书写基本规范(试行)废止注意书写要求l时间记录改为24小时制l门急诊病历书写要使用蓝黑、碳素墨水l“住院志”改称为“入院记录”l“诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论”l病程记录由五天改为三天时限要求必须执行 增加内容和要求l急诊留观记录有明确要求(15)l病危(重)通知书(16,27)l有创诊疗操作记录(22-9)l手术安全核查
4、记录(22-16)l疑难病历讨论记录、术前讨论记录、死亡讨论记录中增加“主持人小结”的内容(22-4,12,22)l手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的双签名(23)第一章 基本要求病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。此处应使用规范的名词“病案”临床中主要是指“病理切片”,此处应予明确!“病理切片”被复制在技术上有一定难度,每层切得标本有可能不同,对诊断有重大影响。第一章 基本要求第一章 基本要求 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。本条是宏观标准,行业协会应出具体规范。第一章 基本要求 病历书写应当使用
5、蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。l实践中多次发生病历打印色变变浅,肉眼看得出来,复印时不显影。第一章 基本要求 病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。第一章 基本要求 病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。l第七条 不易操作,单个字词可以
6、,但影响版面整洁尤其是手工的。l 计算机修改后后台留痕迹,手工修改时修改者是否知道修改方式?怎么做更易操作。第一章 基本要求 病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。l第八条 这一条实际提出在实习阶段,实习医师学习书写病历的技能要高,更有效,医院教育处和带教医师更应多做指导和管理。写出合格病历,减少可能出现的缺陷!但目前全国的现状令人担忧。l是否签名后就成正式医疗文件。第一章 基本要求病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用
7、24小时制记录。l第九条 改变住院的AM/PM方式,有利于网络化管理。第一章 基本要求 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。l因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。l第十条 法律依据是否充分?是否易引起事后的纠纷
8、?l此时可以使用“委托书”更适宜第二章 门(急)诊病历书写内容及要求门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。l门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第二章 门(急)诊病历书写内容及要求第二章 门(急)诊病历书写内容及要求第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化
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