保护性约束知情同意书.docx

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保护性约束知情同意书姓名:性别： 年龄： 科室:床号： 住院号:使用目的疗限制不合作患者的身体或肢体的活动。防止自伤或伤人。保护患者安全，防止患者坠床。防止患者自行拔出各种管道（如气管插管、引流管、输液管等），延误治甚至危及生命。/他：可能发生的意外E护Ji无作为一项护理技术操作，由于医学的特殊性和患者的个体差异性，在操作愿中或后期，有可能出现以下情况：局部红肿局部疼痛皮肤於紫皮肤勒伤影响肢体血液循环关节脱位其他：保护性约束是为了保护患者，支持治疗的连续性而实施的护理措施，未经医人员允许不可私自取下约束带。医务人员已将使用保护性约束措施的目的、发症、患者及家属需注意事项详细告知，签字人认真阅读并理解以上内容，论是否同意使用，请在下方签署意见。患者本人或亲属及其关系人意见我（我们）已经清楚了解该护理技术操作规程的必要性和可能发生的后果，本人自愿接受同意对进行该护理技术操作。对于可能发生的上诉情况表示理解。患者：患者亲属：与患者关系：年月日时分我（我们）已经清楚了解该护理技术操作规程的必要性和可能发生的后果，本人拒绝对进行实施该项护理技术操作并愿意承担由此产生的不良后果。患者：患者亲属：与患者关系：年月日时分护士签名：时间：备注注：护理人员在处理患者危急情况时，患者本人及其亲属或关系人均无法履行签字的特殊情况下，请在备注栏说明情况。