2022双肺多发结节伴间质性改变(全文).docx
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1、2022双肺多发结节伴间质性改变(全文)患者女,53岁,因发现肺部结节3年余,咳嗽、咳痰伴活动后气短4个月入院。起初两年半余患者肺部结节影变化不明显,此后结节明显增多伴间质性改变。入院后首先以D-二聚体明显增高为线索,发现静脉血栓栓塞症(VTE)事件。此后又以VTE查因为线索,完善支气管镜病理、胃镜病理、正电子发射计算机断层显像(PET-CT),头部磁共振等检查,最终病理证实为肺腺癌,以实性为主伴黏液分泌型,伴纵隔肺门淋巴结转移、肺内转移、胃转移。肺部及胃部病理组织基因检测均显示EML4-ALK融合基因阳性,给予患者依次口服克嘤替尼、阿来替尼靶向药物以及抗凝等治疗20个月后电话随访,患者诉日常
2、活动无明显受限。正文患者女,53岁,主因发现肺部结节3年余,咳嗽、咳痰伴活动后气短4个月于2019年9月18日入院。患者3年余前因胸部隐痛行胸部CT发现双肺多发结节影(图1),胸痛与呼吸运动无关,不伴咳嗽、咳痰、咯血、气短,无发热、乏力、盗汗、纳差,无皮疹、紫瘢、雷诺现象、猖獗齿,无关节疼痛、肌肉酸痛、下肢浮肿,其后胸痛自行缓解。此后患者无明显不适,每半年至1年复查胸部CTz未见明显变化(图25)。4个月前患者无明显诱因出现咳嗽、咳少量黄白痰,伴活动后气短,上4层楼或平路快走后出现,休息后可缓解。无发热、胸痛、咯血,无下肢浮肿、夜间阵发性呼吸困难,复查胸部CT提示双肺结节影较前增多伴双肺间质性
3、改变(图68),曾自服止咳、祛痰等药物对症治疗无明显效果,仍有咳嗽、咳痰,活动后气短逐渐加重。10d前行胸部增强CT显示双肺多发结节,双肺弥漫性病变,双肺门及纵隔淋巴结增大(图9)。为进一步诊治收入院。患者自发病来,精神、饮食可,二便正常,夜间睡眠可,近半年来体重下降约5kgo图1外院胸部CT(2016年7月25日乐右肺中叶内侧段胸膜下的结节,右侧叶间胸膜、膈胸膜、肋胸膜可见多发微小结节图25外院胸部CT(依次为2017年4月27日、2017年8月11日、2017年12月13日、2018年8月21日)示肺内结节影进展非常缓慢图68外院胸部CT(2019年5月2日)示双肺呈癌性淋巴管炎表现,多发
4、纵隔淋巴结增大图9外院胸部CT(2019年8月31日)示双肺磨玻璃影和粟粒样的小结节,癌性淋巴管炎范围更加弥漫图10-12CT肺动脉造影(2019年9月23日)示纵隔及肺门多发淋巴结增大,双侧肺动脉多发充盈缺损图13PET-CT示右侧肺门代谢活性增高淋巴结,SUVmax3.0图14PET-CT示右肺中叶内侧段结节影,伴代谢活性增高,SUVmax2.3图15气管镜镜下右下叶810基底段开口可见支气管黏膜充血水肿,未见溃疡、糜烂、新生物图16右下叶基底段支气管透壁肺活检病理示肺腺癌,实性为主伴黏液分泌型HE低倍放大图17胃镜下胃体纵行皱裳排列整齐,后壁可见直径约5mm黏膜增生,顶端糜烂图18胃黏膜
5、组织病理示腺体结构排列紊乱,可见异型性细胞,细胞增大,核异型明显,胞质内可见黏液,考虑为分泌黏液的腺癌HE低倍放大图19胃黏膜免疫组织化学染色TTF-I()TTF-I染色低倍放大图20靶向治疗6个月后复查胸部CT(2020年4月30日)示双肺弥漫性癌性淋巴管炎伴肺内转移较2019年8月31日明显吸收既往慢性胃炎病史10余年2年前胃镜诊断浅表性胃炎及食管裂孔疝,平素服用铝碳酸镁(1g,3次/d)、曲美布汀(1片,3次/d)、雷贝拉嘤(20mg,2次/d)治疗。左肾结石术后6年。子宫肌瘤病史5年。室上性心动过速射频消融术后3年,平素服用倍他乐克23.75mg,1次/d)治疗。发现乳腺结节2年。否认
6、传染病史。教师职业,有粉笔灰接触史。否认宠物饲养史;否认吸烟、酗酒史。25岁结婚,育1子,配偶及儿子体健。16岁初潮,周期28d,月经期56d,近2年月经不规律,末次月经2019年7月5日。否认家族性遗传病史。体检:体温36.6,脉率88次min,呼吸频率21次min,血压99/57mmHg(1mmHg=0.133kPa)口唇轻度发绢,未见皮疹,双侧腹股沟可触及玉米粒大小淋巴结,质硬,无压痛。双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心率88次min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,剑突下轻度压痛,无肌紧张、反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阻性,肠鸣音4次min,未闻及腹部血管杂音。可见杵状指(趾),
7、双下肢无水肿。实验室检查:动脉血气分析(未吸氧):PH值为7.42zPaCO2为41mmHg,PnO2为65mmHg,SaO2为93%,HCO为26.6mmol/L,BE为L8mmol/L。血常规:白细胞6.75x109l,中性粒细胞百分比71.3%,淋巴细胞L06x109l,血红蛋白124g/L,血小板237IOVLe尿常规:酮体150mgL(+)便潜血弱阳性。ESR为22mm/1h,C反应蛋白为17.6mgL(08mg/L)。肝肾功能、心肌酶谱、cTnl正常,NT-proBNP85ng/L(0142ng/L)oD-二聚体9148.28gL(45-500gL),凝血功能正常。PCT0.05n
8、gml功能检查:心电图大致正常。肺功能:FVC为2.95L,FVC占预计值为1153%;FEVl为2.41L,FEVi占预计值为111.6%;FEVFVC占预计值为81.76%,DlCO占预计值为69.5%,DlCOVA占预计值为73.2%超声心动图、肝胆胰脾双肾超声未见明显异常。子宫及双附件超声:子宫畸形(双子宫),子宫肌瘤,左侧子宫内膜回声欠均匀。初步诊断:肺部阴影性质待查,低氧血症,慢性胃炎,乳腺结节,子宫肌瘤。讨论本病例特点:(1)中年女性,起病隐匿,慢性病程。(2)发现双肺结节影3年余;前两年半余无明显症状,结节影变化不明显;近4个月出现咳嗽、咳痰,活动后气短,肺内结节影明显增多,同
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