意识障碍的发生机制.ppt

《意识障碍的发生机制.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《意识障碍的发生机制.ppt（75页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、意识障碍与脑复苏意识障碍与脑复苏一、所谓意识和意识障碍一、所谓意识和意识障碍“意识意识”或者说或者说“有意识有意识”这种状态，恐怕一万个人也这种状态，恐怕一万个人也不能将其充分地下出定义，这是因为大脑功能非常复杂，而不能将其充分地下出定义，这是因为大脑功能非常复杂，而且与之相关的观点且与之相关的观点医学医学(临床医学，基础医学临床医学，基础医学)的、哲学的、哲学的、心理学的、认知学的以及与之相关的课题的研究方法千的、心理学的、认知学的以及与之相关的课题的研究方法千差万别。但对于差万别。但对于“意识意识”和和“意识障碍意识障碍”这个问题，有一个这个问题，有一个最起码的共同认识是很必要的。也就是说

2、，有意识其前最起码的共同认识是很必要的。也就是说，有意识其前提是存在正常的觉醒状态。且对周围的环境能做出适当的提是存在正常的觉醒状态。且对周围的环境能做出适当的反应。因此，在研究意识问题时，觉醒反应。因此，在研究意识问题时，觉醒(觉醒状态觉醒状态)是是最基本要素。最基本要素。但需要强调，觉醒并不等于意识，由于大脑皮质功能广泛但需要强调，觉醒并不等于意识，由于大脑皮质功能广泛受损所致的植物状态，似乎也呈觉醒状态，但其对周围则受损所致的植物状态，似乎也呈觉醒状态，但其对周围则没有反应；癫痫发作后的朦胧状态以及脑震荡同样存在觉没有反应；癫痫发作后的朦胧状态以及脑震荡同样存在觉醒，但其不能对周围环境做

3、出适合的反应。因此说，意识醒，但其不能对周围环境做出适合的反应。因此说，意识是由觉醒加上是由觉醒加上(注意注意)、(认识认识)、(知识知识)、(思考思考)、(记忆记忆)、(感情感情)、(意志意志)等多元的大脑功能要素组成的。另外不仅等多元的大脑功能要素组成的。另外不仅仅是对周围的环境，还有一个仅是对周围的环境，还有一个“对自己的认识对自己的认识”问题。问题。一般来说，我们不将生理性睡眠状态定义为一般来说，我们不将生理性睡眠状态定义为“有意识障有意识障碍碍”。但在生理学上与觉醒相对的是睡眠。因此，觉。但在生理学上与觉醒相对的是睡眠。因此，觉醒障碍即为意识障碍这样的提法尽管有问题，但不可否认醒障碍

4、即为意识障碍这样的提法尽管有问题，但不可否认的是觉醒是意识的基本要素，而且在意识障碍机制中，部的是觉醒是意识的基本要素，而且在意识障碍机制中，部分是因维持觉醒的神经组织受损所致。分是因维持觉醒的神经组织受损所致。本文虽以意识障碍的发生机制为题，但将所有的内容本文虽以意识障碍的发生机制为题，但将所有的内容包括进去加以说明是十分困难的。因此，此次仅就觉醒的包括进去加以说明是十分困难的。因此，此次仅就觉醒的神经结构及其损害问题，从其研究的历史进程讲起。神经结构及其损害问题，从其研究的历史进程讲起。二、上行网状结构激活系统二、上行网状结构激活系统意识状态最终受到大脑皮质活动水平所左右。激活或抑制意识状

5、态最终受到大脑皮质活动水平所左右。激活或抑制这种活动的功能，自古以来就认为是皮质下的结构在发挥这种活动的功能，自古以来就认为是皮质下的结构在发挥作用。即觉醒的关键性的神经结构位于皮质下。几乎所有作用。即觉醒的关键性的神经结构位于皮质下。几乎所有的医学书籍记载的上行性激活系统的体系就是其中之的医学书籍记载的上行性激活系统的体系就是其中之一。一。上行性网状结构激活系统是上行性网状结构激活系统是1949年由年由Moruzzi和和M agoun两人总结的，他们提出了脑干激活大脑皮质的概念。两人总结的，他们提出了脑干激活大脑皮质的概念。并通过如下动物实验得出了上述结果：并通过如下动物实验得出了上述结果：

6、如果给中脑网状结构以电刺激，就会诱发在脑电图上如果给中脑网状结构以电刺激，就会诱发在脑电图上及行动中表现出来觉醒反应；及行动中表现出来觉醒反应；如果破坏部分网状结构组织，就会陷入昏睡状态而不如果破坏部分网状结构组织，就会陷入昏睡状态而不能醒来。据此，他们提出了网状结构中存在着沿脑干上能醒来。据此，他们提出了网状结构中存在着沿脑干上行的各种各样的特殊感觉神经的侧枝，并通过它们来传行的各种各样的特殊感觉神经的侧枝，并通过它们来传导兴奋。导兴奋。三、觉醒状态的神经化学、生理学三、觉醒状态的神经化学、生理学到了到了19世纪世纪70年代，由于运用了神经化学的方法推进了神年代，由于运用了神经化学的方法推进

7、了神经传导物质的研究，从而揭示了觉醒的结构是位于脑干的经传导物质的研究，从而揭示了觉醒的结构是位于脑干的起始核团以及由此向大脑皮质的投射系统这一问题。现已起始核团以及由此向大脑皮质的投射系统这一问题。现已知存在以下四种投射系统。知存在以下四种投射系统。即蓝斑核即蓝斑核locus coeruleus和去甲肾上腺素能投射系统；和去甲肾上腺素能投射系统；背缝核及中缝核和背缝核及中缝核和5-羟色胺能投射系统；背外侧背盖核及羟色胺能投射系统；背外侧背盖核及脑桥背盖核和乙酰胆碱能投射系统；乳头体周围核和组胺脑桥背盖核和乙酰胆碱能投射系统；乳头体周围核和组胺能投射系统。其中、在脑干有起始核团，三种投射能投射

8、系统。其中、在脑干有起始核团，三种投射系统都是经由丘脑非特异核团介导，组成向皮质广泛投射的系统都是经由丘脑非特异核团介导，组成向皮质广泛投射的传导路以及丘脑下部、丘脑基底部介导的投射传导路。前者传导路以及丘脑下部、丘脑基底部介导的投射传导路。前者为古典通路，后者为旁通路。有人认为，通常提古典通路发为古典通路，后者为旁通路。有人认为，通常提古典通路发挥作用，但当某种原因所致的古典通路不能发挥功能时，旁挥作用，但当某种原因所致的古典通路不能发挥功能时，旁通路则会运行。的起始核团仅位于丘脑下部，目前关于其通路则会运行。的起始核团仅位于丘脑下部，目前关于其功能尚是一个未知数。但从功能尚是一个未知数。但

9、从H1受体阻断剂可诱发睡眠这一事受体阻断剂可诱发睡眠这一事实看，该体系与觉醒的结构有关。实看，该体系与觉醒的结构有关。意识障碍的常见类型意识障碍的常见类型昏迷昏迷 昏迷是临床上常见又危急的症状，在一般医院中昏迷病人昏迷是临床上常见又危急的症状，在一般医院中昏迷病人约占住院病人的约占住院病人的3-5%，病死率可达，病死率可达20%，病人生命的挽，病人生命的挽救常常决定于是否能迅速找出病因，作出正确的诊断及时救常常决定于是否能迅速找出病因，作出正确的诊断及时积极地予以合理处理，由于昏迷病人难以提供详细可靠的积极地予以合理处理，由于昏迷病人难以提供详细可靠的病史，不能配合检查，加上病情较重，瞬息万变

10、，更增加病史，不能配合检查，加上病情较重，瞬息万变，更增加诊疗工作的难度，因此熟练掌握意识状况的界定，特别是诊疗工作的难度，因此熟练掌握意识状况的界定，特别是神经系统的检查，显得非常重要。神经系统的检查，显得非常重要。正常保持清醒的意识状态，对外界刺激有充分反应，并经正常保持清醒的意识状态，对外界刺激有充分反应，并经语言及行为显示其具有与检查者相当的对外界及自身的认语言及行为显示其具有与检查者相当的对外界及自身的认知能力，从而可进行思想交流。正常的意识状态在一天内知能力，从而可进行思想交流。正常的意识状态在一天内可有一定范围的波动，从高度警觉状态到困倦，从精力高可有一定范围的波动，从高度警觉状

11、态到困倦，从精力高度集中到注意力轻度不集中。度集中到注意力轻度不集中。昏迷是高级神经活动极度抑制的状态，表现为对声音、光昏迷是高级神经活动极度抑制的状态，表现为对声音、光线、疼痛以及其他刺激的意识反应均消失。线、疼痛以及其他刺激的意识反应均消失。前已述脑干上升性网状激活系统的构成主要是位于延前已述脑干上升性网状激活系统的构成主要是位于延脑脑桥脑桥脑中脑直到丘脑底部的网状结构内，其生中脑直到丘脑底部的网状结构内，其生理功能主要与肌肉运动调节、植物神经系统的活动、内理功能主要与肌肉运动调节、植物神经系统的活动、内分泌、生物钟及清醒状态的维持有关；其功能行使与乙分泌、生物钟及清醒状态的维持有关；其功

12、能行使与乙酰胆碱、单胺类，酰胆碱、单胺类，GABA等神经递质有关。等神经递质有关。所以凡损伤累及上述两个部位之一，就可产生昏迷。所以凡损伤累及上述两个部位之一，就可产生昏迷。一、昏迷常见原因一、昏迷常见原因A天幕上、下占位性病变：如脑肿瘤、出血天幕上、下占位性病变：如脑肿瘤、出血+水肿、外水肿、外伤、脓肿、静脉窦血栓形成伤、脓肿、静脉窦血栓形成颅内压升高。颅内压升高。B天幕下破坏性病变：脑干梗塞、脑干脑炎、脱髓鞘、天幕下破坏性病变：脑干梗塞、脑干脑炎、脱髓鞘、服镇静药等。服镇静药等。C弥漫性大脑皮层的损伤：弥漫性大脑皮层的损伤：CO中毒、缺血、缺氧、低中毒、缺血、缺氧、低糖血症、酮症酸中毒、电

13、解质紊乱、病毒、细胞感染及脱糖血症、酮症酸中毒、电解质紊乱、病毒、细胞感染及脱髓鞘、髓鞘、SAH、血管痉挛等。、血管痉挛等。二、昏迷病人病史采集：二、昏迷病人病史采集：1昏迷发生的形式：昏迷发生的形式：发生早而持久：颅脑损伤、脑血管意外、急性中毒、发生早而持久：颅脑损伤、脑血管意外、急性中毒、急性脑缺氧急性脑缺氧急而短：急而短：TIA、高血压脑病、轻度脑外伤、痛性昏迷、高血压脑病、轻度脑外伤、痛性昏迷起于病程晚期：各种急性感染、颅内疾病及全身代谢起于病程晚期：各种急性感染、颅内疾病及全身代谢 性疾病所引起性疾病所引起 2、昏迷的伴发症状：、昏迷的伴发症状：伴有惊厥：癫痫：伴有惊厥：癫痫：外伤史

14、：作用类型、部位、损伤与意识丧失的时间关外伤史：作用类型、部位、损伤与意识丧失的时间关系等，如颅脑外伤后立即发生昏迷者系等，如颅脑外伤后立即发生昏迷者脑震荡或挫裂伤。脑震荡或挫裂伤。引起颅内血肿者引起颅内血肿者隔一段时间逐渐昏迷，且可伴有偏瘫隔一段时间逐渐昏迷，且可伴有偏瘫等症状。等症状。呕血、便血或呼咯血呕血、便血或呼咯血失血性休克失血性休克昏迷昏迷CO煤气中毒煤气中毒皮肤、粘膜，嘴唇皮肤、粘膜，嘴唇樱桃红樱桃红高热高热中暑中暑突发颅高压突发颅高压CVD妊娠后期：惊厥呕吐伴昏迷妊娠后期：惊厥呕吐伴昏迷妊娠毒血症妊娠毒血症服药史服药史药物中毒药物中毒癔病癔病3、过去史、过去史过去曾否发生昏迷，

15、其异同和可能的联系，即昏迷是首发过去曾否发生昏迷，其异同和可能的联系，即昏迷是首发症状，或症状，或 其前有症状而提示系在某些疾病基础上演变的。其前有症状而提示系在某些疾病基础上演变的。有无外伤，服用药物，毒物或接触煤气等化学物有无外伤，服用药物，毒物或接触煤气等化学物 有无有无EP、高血压、严重的肝、肾、肺、糖尿病、心脏病高血压、严重的肝、肾、肺、糖尿病、心脏病等病史。等病史。三、昏迷病人的一般性检查三、昏迷病人的一般性检查1、体温；昏迷伴发热常常见于感染疾病、体温；昏迷伴发热常常见于感染疾病(脑炎、肺炎脑炎、肺炎或败血症或败血症)也可见于中暑或急性脑干、下丘脑疾病也可见于中暑或急性脑干、下丘

16、脑疾病中枢性高热中枢性高热脑出血、脑出血、SAH吸收热吸收热(中度发热中度发热)体温过低体温过低休克，休克，G败血症，低血糖症，败血症，低血糖症，CO中毒，中毒，甲状腺、垂体、肾上腺皮质功能减退等，另寒冷及下甲状腺、垂体、肾上腺皮质功能减退等，另寒冷及下丘脑疾病。丘脑疾病。2、皮肤：、皮肤：潮红：感染与酒精中毒者潮红：感染与酒精中毒者樱红：樱红：CO中毒中毒发绀：缺氧性心肺疾病及硝基苯、亚硝酸盐中毒发绀：缺氧性心肺疾病及硝基苯、亚硝酸盐中毒苍白：贫血、失血性休克。苍白：贫血、失血性休克。黄染：肝性疾病或溶血黄染：肝性疾病或溶血瘀点：败血症、流脑、感染性心内膜炎瘀点：败血症、流脑、感染性心内膜炎湿冷：休克、低血糖症湿冷：休克、低血糖症干燥：糖尿病高渗性昏迷、失水及中枢性高热干燥：糖尿病高渗性昏迷、失水及中枢性高热3、呼吸、呼吸陈一斯呼吸陈一斯呼吸(ChegneStokes breathing)中枢性呼中枢性呼吸异常吸异常机理：机体对机理：机体对CO2刺激的换气反应异常增加引起呼吸增刺激的换气反应异常增加引起呼吸增强，而大脑自身换气反应异常地减弱，导致过度换气后强，而大脑自身换气反应异常地