鞍山市医疗保障局关于完善我市门诊慢特病保障政策的通知.docx

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1、鞍山市医疗保障局关于完善我市门诊慢特病保障政策的通知（鞍医保发（2023）21号）各县（市）区医疗保障局及医保经办机构，市医疗保障事务服务中心，各相关定点医药机构，各有关单位：根据辽宁省人民政府关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见（辽政办发（2021）39号），按照辽宁省医疗保障局关于完善余省门诊慢特病保障政策的通知（辽医保发（2023）10号）要求，为进一步完善我市门诊慢特病保障政策，提高门诊慢特病精细化管理水平，现就有关政策调整事项通知如下：一、合并门诊慢特病病种。为便于医保经办认定和结算，提高病种分类的可操作性，按省统一要求，将白血病（原MOO821和MoO822）

2、合并到恶性肿瘤。调整后，我市医保门诊慢特病病种数量缩减为40种（见附件1）,白血病患者门诊慢特病待遇保持不变。二、优化部分病种认定标准和适当放宽认定医院等级。按照省统一要求，优化调整恶性肿瘤、透析、耐药性结核病、乙型肝炎、丙型肝炎、严重精神障碍、脑卒中、糖尿病（合并症和并发症）共8个病种的认定标准（见附件2）。同时，根据省文件精神，门诊慢特病初审认定全部下沉至相关定点医疗机构；我市门诊慢特病病种的初审认定工作须严格按照全省统一的门诊慢特病认定标准执行，并由省认定标准所明确的具备相应资质条件的定点疗机构承担。海城市、台安县、岫岩县域内没有医保定点三级医院开展认定的病种，可以放宽到县级医院（如县中

3、心医院和县中医院），所需提供的病例材料相应放宽到二级医院。三、全面放开慢特病就诊定点医疗机构。按照省统一规定，经认定符合我市门诊慢特病病种条件的参保人（透析患者除外），可自主选择和更换具备诊疗资格的定点医疗机构就诊并享受慢特病待遇。透析患者继续按照鞍医保发202219号和鞍医保202291号文件的有关规定执行。各级医保经办机构要及时调整定点管理模式，改进管理服务方法，加强结算和基金监督管理。承担门诊慢特病服务的定点医疗机构要严格执行有关医保政策，做好参保人的就医管理和服务工作，确保医保基金的合理使用，保障慢特病患者的医疗需求。四、明确传染病的保障范围。按照省统一部署和要求，新增艾滋病、结核病、

4、乙型肝炎和丙型肝炎共4个病种的费用保障范围，供定点医疗机构诊疗时参考使用（见附件3）。对于耐药性结核治疗必需且疗效确切的贝达瞳咻等药品，定点治疗医院应保证供药；因特殊情况不能配备的，适时开通定点药店供药等方式供药，并按医保相关规定予以报销。五、提高部分病种的支付限额。为加强对传染病等特殊疾病的防治，提高艾滋病、器官移植抗排异、再生障碍性贫血共3个病种的最低支付限额标准（见附件4）。将丙型肝炎的待遇时限调整为3个月，器官移植抗排异以3个月为周期设置相应的支付限额。对于在常规治疗12周后仍需延期治疗12周的丙型肝炎患者，可再次申请认定；审核通过后纳入丙型肝炎（非基因Ib型）管理。六、持续推进省内异

5、地就医便利化。按照省局统一要求，各地区要进一步加强门诊慢特病的异地就医经办服务工作，认真解决参保人反映的堵点、难点问题，确保在省规定时限内实现省内异地认定结果互认。省内异地就医的参保人员，可选择在长期居住地（定点医疗机构）按规定流程进行认定，认定结果参保地承认，不需要参保人返回参保地认定。同时，按照省统一部署，加快完善相关医保信息系统，确保在省规定时限内全面开通40个病种的省内异地就医直接结算，减轻参保人员个人垫付和往返报销费用的负担。七、相关工作要求。本通知是根据省文件精神，结合鞍山实际，对去年年底下发的关于进一步规范我市门诊慢特病保障政策的通知（鞍医保发202219号）中相关政策规定的适当

6、调整、补充和完善。各地区、各单位要按照本通知要求，做好相关政策调整后的落地实施和经办服务管理等工作。要广泛宣传引导，多渠道做好相关政策解读和社会宣传工作，让广大参保人特别是门诊慢特病患者及时了解和掌握相关政策内容和经办服务事项；要强化政务公开，多途径公布门诊慢特病认定医院和认定流程等相关信息，认真做好各项经办服务工作；要加大监督管理力度，指导相关定点医疗机构做好门诊慢特病认定和就医结算等工作，促进规范合理诊疗，满足参保群众的就医需求，增强门诊保障政策的获得感。本通知未作调整的相关事宜，如各病种的支付比例（见附件5）等，继续按照鞍医保发202219号等文件执行。本通知已作调整相关事项，自2023

7、年10月1日起执行。附件：1.鞍山市门诊慢特病病种目录（第一次修订）2 .鞍山市门诊慢特病认定标准（第一次修订）3 .部分病种费用保障范围（第一次修订）4 .鞍山市门诊慢特病支付限额（第一次修订）5 .鞍山市门诊慢特病支付比例一览表2023年8月24日附件1鞍山市门诊慢特病病种目录（第一次修订）人员类别病种类别序号病种代码病种名称病种（保障）范围说明职特1MOOlOO结核病（普工病通型）MOOlOl耐药性结核病2M00300艾滋病3M00501恶性肿瘤（放化疗）M00505恶性肿瘤（辅助治疗）M00508恶性肿瘤（内分泌治疗）M00509恶性肿瘤（镇痛治疗）4MO1240血友病轻型M01241

8、血友病中型MO1242血友病重型5M02000精神病（普通型）严重精神障碍之外的其他精神病（不包括成年人的轻中度抑郁症）M02100严重精神障碍包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病（持久的妄想性障碍）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6种严重精神障碍6M07801透析包括腹膜透析和血液透析（每月至少一次血液透析滤过）7M08300器官移植抗排异治疗职工慢病1M00201乙型肝炎2M00204丙型肝炎（基因Ib型）M00203丙型肝炎（非基因Ib型）3M00901真性红细胞增多症4M00902骨髓增生异常综合征5MO1102再生障碍性贫血6MO1600糖尿病

9、（合并症和并发症）合并症和并发症包括周围神经病变、视网膜病变、冠心病、肾病、肢端坏疽7M02300帕金森病8M03200重症肌无力全身型9M03900高血压（合并症）合并心、肾、眼底器官损害10M04301慢性心力衰竭11M04401心房颤动限于心房颤动（包括房扑）的抗凝治疗12M04602心肌梗死包括因患糖尿病或高血压所致的心肌梗死（塞）13M04800脑卒中包括脑出血、脑梗死（塞）以及高血压合并蛛网膜下腔出血14M05300慢性阻塞性肺疾病15M05400支气管哮喘16M06000克罗恩病17M06201肝硬化失代偿期18M06501溃疡性结肠炎19M06700银屑病20M06900类风湿

10、性关节炎21M07101系统性红斑狼疮22M07105系统性硬化症23M07106干燥综合征24M07107白塞氏病含肠道白塞病（贝赫切特病）25M07116多发性肌炎/皮肌炎26M07807慢性肾脏病慢性肾脏病3期及以上27M08101子宫内膜异位症28M08400术后抗栓治疗人员类别病种类别序号病种代码病种名称病种（保障）范围说明居民特病1MOOlOO结核病（普通型）MOOlOl耐药性结核病2M00300艾滋病3M00501恶性肿瘤（放化疗）M00505恶性肿瘤（辅助治疗）M00508恶性肿瘤（内分泌治疗）M00509恶性肿瘤（镇痛治疗）4MO1240血友病轻型M01241血友病中型M01

11、242血友病重型5M02000精神病（普通型）严重精神障碍之外的其他精神病（不包括成年人的轻中度抑郁症）M02100严重精神障碍包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病（持久的妄想性障碍）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6种严重精神障碍6M07801透析包括腹膜透析和血液透析（每月至少一次血液透析滤过）7M08300器官移植抗排异治疗慢病1M00201乙型肝炎2M00204丙型肝炎（基因Ib型）M00203丙型肝炎（非基因Ib型）3M00401布鲁氏菌病限城乡居民医保中慢性（患病12个月以上）布鲁菌病或具有并发症的患者4M00901真性红细胞增多症5M009

12、02骨髓增生异常综合征6MOl102再生障碍性贫血居民慢病7MO1600糖尿病（合并症和并发症）合并症和并发症包括周围神经病变、视网膜病变、冠心病、肾病、肢端坏疽8MO1900其他内分泌代谢疾病（未成年人）9MO1902儿童生长激素缺乏症（未成年人）10M02300帕金森病11M02500癫痫（未成年人）12M03200重症肌无力全身型13M03900高血压（合并症）合并心、肾、眼底器官损害14M04301慢性心力衰竭15M04401心房颤动限于心房颤动（包括房扑）的抗凝治疗16M04602心肌梗死包括因患糖尿病或高血压所致的心肌梗死（塞）17M04800脑卒中包括脑出血、脑梗死（塞）以及高血压合并蛛网膜下腔出血18M05300慢性阻塞性肺疾病19M05400支气管哮喘20M06000克罗恩病21M06201肝硬化失代偿期22M06501溃疡性结肠炎23M06700银屑病24M06900类风湿性关节炎25M07101系统性红斑狼疮26M07105系统性硬化症27M07106干燥综合征28M07107白塞氏病含肠道白塞病（贝赫切特病）29M07116多发性肌炎/皮肌炎30M07807慢性肾脏病慢性肾脏病3期及以上31M08101子宫内膜异位症32M08400术后抗栓治疗33M12500康复治疗（未成年人）未成年人机体功能障碍的康复治疗备注：未成年人相关病种限于城乡居民医保。未