急性左心衰的病因﹑表现与治疗.ppt

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1、l1 1、前瞻性随机对照试验很少，临床证据匮乏，前瞻性随机对照试验很少，临床证据匮乏，使得目前各国指南中关于治疗的推荐大多基于使得目前各国指南中关于治疗的推荐大多基于经验或专家意见，缺经验或专家意见，缺少少充分的证据支持；充分的证据支持；l2 2、我国自己的研究严重滞后，缺少临床资料，我国自己的研究严重滞后，缺少临床资料，甚至基本的流行病学材料也不够齐全；急性心甚至基本的流行病学材料也不够齐全；急性心衰的处理各地缺少规范，急性心衰的病死率虽衰的处理各地缺少规范，急性心衰的病死率虽有下降但仍是心有下降但仍是心源源性死亡的重要原因，成为我性死亡的重要原因，成为我国心血管病急症治疗的一个薄弱环节。国

2、心血管病急症治疗的一个薄弱环节。概述急性心力衰竭的诊断流程急性心力衰竭的治疗流程不同基础疾病引起的急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常1、美国过去美国过去10年中，因急性心衰而年中，因急性心衰而急诊就医急诊就医者者达达1000万例次。急性心衰患者中约万例次。急性心衰患者中约15一一20为首诊为首诊心衰，大部分则为原有的心衰加重。心衰，大部分则为原有的心衰加重。2、每年心衰的总发病率为每年心衰的总发病率为0.23一一0.27。急性心。急性心衰预后很差，住院病死率为衰预后很差，住院病死率为3，3年和年和5年年病病死率分死率分别高达别高达30和和60。3、急性肺水肿患者的院内病死率为急性肺水肿患者的

3、院内病死率为12，1年病死年病死率达率达30。4 4、我国对我国对4242家医院家医院19801980、19901990、20002000年年3 3个时段住院病历所个时段住院病历所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的16.316.3一一17.917.9，其中男性占，其中男性占56.756.7，平均年龄为，平均年龄为63636767岁；岁；心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。在这在这2020年时间中，冠心病和高血压病分别从年时间中，冠心病和高血压病分别从36.836.8和和

4、8.08.0增至增至45.645.6和和12.912.9，而风湿性心脏病则从，而风湿性心脏病则从34.434.4降至降至18.618.6；入入院时的心功能以院时的心功能以级居多级居多(42.5(42.543.743.7)。住。住院患者基本为慢性心衰的急性加重。院患者基本为慢性心衰的急性加重。l病因病因:急性发作或加重的左心功能异常所致的急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重;l病理生理病理生理:造成急性心排血量骤降、肺循环压造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加力突然升高、周围循环阻力增加;l临床表现临床表现:引起

5、肺循环充血而出现急性肺淤血、引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。的临床综合征。1 1慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重 2 2急性心肌坏死和急性心肌坏死和(或或)损伤：损伤：(1)(1)急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症；并发症；(2)(2)急性重症心肌炎；急性重症心肌炎；(3)(3)围围生期心肌病；生期心肌病；(4)(4)药物所致的心肌药物所致的心肌损损伤与坏死，如抗肿瘤伤与坏死，如抗肿瘤药物和

6、毒物等药物和毒物等3 3急性血流动力学障碍：急性血流动力学障碍：(1)(1)急性瓣膜大量反流和急性瓣膜大量反流和(或或)原有瓣膜反流加重，如原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和感染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或或)主动脉瓣穿主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和孔、二尖瓣腱索和(或或)乳头肌断裂以及人工瓣膜乳头肌断裂以及人工瓣膜的的急性急性损害损害；(2)(2)高血压危象；高血压危象；(3)(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)(4)主动脉夹层；主动脉夹层；(5)(5)心包压塞；心包压塞；(6)(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高急性舒张性左心衰竭，多见于老

7、年控制不良的高血压患者。血压患者。(很常见很常见)1、心心输出输出量量(CO)下降，血压绝对或相对下降以及外周下降，血压绝对或相对下降以及外周组织和器官组织和器官灌注灌注不足，不足，从而从而出现脏器功能障碍和出现脏器功能障碍和末末梢循梢循环障碍，发生心环障碍，发生心源源性休克。性休克。2、左心室舒张左心室舒张末末压和肺毛细血管楔压压和肺毛细血管楔压(PCWP)升高，可升高，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。概述概述急性心力衰竭急性心力衰竭的诊断流程的诊断流程急性心力衰竭急性心力衰竭的治疗流程的治疗流程不同基础疾病引起的不同基础疾病引起的急性心力急

8、性心力 衰竭衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常合并心律失常1.基础心血管疾病的病史和表现基础心血管疾病的病史和表现2.诱发因素诱发因素3.急性左心衰竭早期表现急性左心衰竭早期表现4.急性肺水肿急性肺水肿5.心心源源性休克性休克基础心血管疾病的病史和表现基础心血管疾病的病史和表现 多有各种心脏病病史多有各种心脏病病史,存在引起心衰的诱因存在引起心衰的诱因 老年人老年人:冠心病冠心病,高血压病高血压病,老年性退行老年性退行性心瓣膜病性心瓣膜病;年轻人年轻人:风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病,扩张型心肌病扩张型心肌病,急性重症心肌炎急性重症心肌炎诱发因素诱发因素1.1.慢性心衰药物治疗缺乏依从性慢

9、性心衰药物治疗缺乏依从性;2.2.心脏容量超负荷心脏容量超负荷;3.3.严重感染严重感染,尤其肺炎与败血症尤其肺炎与败血症;4.4.严重颅脑损伤严重颅脑损伤,大手术与应激大手术与应激;5.5.心律失常心律失常;6.6.心肌缺血心肌缺血;7.7.负性肌力药物应用负性肌力药物应用;8.8.高心排血量综合征高心排血量综合征(甲亢甲亢,贫血贫血););9.9.支气管哮喘支气管哮喘,肺栓塞肺栓塞,肾功能减退肾功能减退,嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤;急性左心衰竭早期表现急性左心衰竭早期表现l原因不明的疲乏或运动耐力减低原因不明的疲乏或运动耐力减低,心率增心率增快快l高枕位睡觉高枕位睡觉,劳力性呼吸困难劳力性呼吸困

10、难,阵发性夜间阵发性夜间呼吸困难呼吸困难l体检体检:左心室增大左心室增大,舒张期奔马律舒张期奔马律,两肺底两肺底湿罗音湿罗音.急性肺水肿急性肺水肿 肺循环压力升高肺充血可引起肺循环压力升高肺充血可引起;l严重呼吸困难严重呼吸困难,端坐呼吸端坐呼吸,烦躁不安伴恐惧烦躁不安伴恐惧感感,RR30-50,RR30-50次次/分分;l咳嗽咳嗽,咯粉红色泡沫样血痰咯粉红色泡沫样血痰;l听诊心率快听诊心率快,心尖部可闻及奔马率心尖部可闻及奔马率,两肺满布湿两肺满布湿罗音及哮鸣音罗音及哮鸣音;心心源源性休克性休克COCO下降外周脏器组织灌注不足引起下降外周脏器组织灌注不足引起:l持续性低血压持续性低血压,收缩

11、压降至收缩压降至90mmHg90mmHg以下以下,原有原有高血压的患者收缩压降低高血压的患者收缩压降低60mmHg60mmHg以上以上;l组织低灌注状态可有组织低灌注状态可有:皮肤湿冷、苍白和紫绀皮肤湿冷、苍白和紫绀;心动过速心动过速;少尿或无尿少尿或无尿;烦躁不安烦躁不安,神志恍惚神志恍惚,反反应迟钝甚至昏迷应迟钝甚至昏迷;血流动力学障碍血流动力学障碍,PCWP,PCWP,CI;CI;低氧血症与代谢性酸中毒低氧血症与代谢性酸中毒;l、心电图心电图 Q波波2、胸部胸部x线检查线检查 心影可以不大心影可以不大3、超声心动图超声心动图 EF可以正常可以正常4、动脉血气分析动脉血气分析 呼吸衰竭呼吸

12、衰竭 酸中毒酸中毒5、心肌坏死标志物心肌坏死标志物 TNT等等 有无有无心肌坏死心肌坏死6.、心心衰衰标志物标志物 BNP鉴别呼吸困难鉴别呼吸困难B B 型利钠肽（型利钠肽（BNPBNP）和）和N N末端末端B B型利钠肽原（型利钠肽原（NT-proBNPNT-proBNP）急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭心衰诊断和鉴别诊断：心衰诊断和鉴别诊断：阴性预测值阴性预测值:BNP:BNP100ng/L100ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP 400ng/L400ng/L阳性预测值阳性预测值:BNP400ng/L:BNP400ng/L；NT-proBN

13、P 1500ng/L NT-proBNP 1500ng/L 评估心衰预后：该指标持续走高。提示预后不良评估心衰预后：该指标持续走高。提示预后不良 主要有主要有KillipKillip法法(表表1);1);ForresterForrester法法(表表2);2);和临床程度分级和临床程度分级(表表3)3)三种三种概述概述急性心力衰竭急性心力衰竭的诊断流程的诊断流程急性心力衰竭急性心力衰竭的治疗流程的治疗流程不同基础疾病引起的不同基础疾病引起的急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常合并心律失常1 1控制基础病因和矫治引起心衰的诱因控制基础病因和矫治引起心衰的诱因；2 2缓解各

14、种严重症状：缓解各种严重症状：利尿利尿缓解缓解呼吸困难呼吸困难；3.3.稳定血流动力学状态，维持收缩压稳定血流动力学状态，维持收缩压90mmHg,90mmHg,保护重要脏器功能；保护重要脏器功能；4 4降低死亡危险，改善近期和远期预后降低死亡危险，改善近期和远期预后。1、体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷；2、吸氧吸氧；3、饮食饮食 少食多餐；少食多餐；4、出出入入量管理量管理 不宜太快，存在相对性血容量不足不宜太快，存在相对性血容量不足，出量出量入入量量50010

15、00ml/d。1.1.镇静剂镇静剂:吗啡吗啡(aa类，类，C C级级)2.2.支气管解痉剂支气管解痉剂(aa类，类，C C级级)3.3.利尿剂利尿剂(I(I类，类，B B级级)4.4.血管扩张剂血管扩张剂5.5.正性肌力药物正性肌力药物 机制：降低心脏前负荷机制：降低心脏前负荷合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （1 1）唯一能够充分控制心衰的液体潴留）唯一能够充分控制心衰的液体潴留（2 2）能更快的缓解心衰症状）能更快的缓解心衰症状 此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。是评估此类

16、药是否适宜的重要指标。收缩压收缩压110mmHg110mmHg的急性心衰患者通常可以安全的急性心衰患者通常可以安全使用；使用；收缩压在收缩压在9090110mmHg110mmHg之间的患者应谨慎使用；之间的患者应谨慎使用；收缩压收缩压90mmHg90mmHg的患者则禁忌使用。的患者则禁忌使用。血管扩张剂血管扩张剂指征指征剂量剂量副作用副作用其它其它硝酸甘油硝酸甘油I I类类 B B级级肺淤血肺淤血/水肿水肿BPBP90mmHg90mmHg开始开始10-20g/min10-20g/min增至增至200g/min200g/min低血压低血压头痛头痛持续使用持续使用产生耐药产生耐药性性二硝酸异山梨二硝酸异山梨醇酯醇酯肺淤血肺淤血/水肿水肿BPBP90mmHg90mmHg开始开始1mg/h1mg/h增至增至10mg/h 10mg/h 低血压低血压头痛头痛持续使用持续使用产生耐药产生耐药性性硝普纳硝普纳类、类、C C级级高血压心衰肺高血压心衰肺淤血淤血/水肿，水肿，BPBP90mmHg90mmHg0.3-5g/kg/min0.3-5g/kg/min低血压低血压氰酸盐中氰酸盐中毒毒具有光敏具有光敏