心力率竭版人卫.ppt

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1、 心 功 能 不 全(cardiac insufficiency)心功能不全心功能不全各种原因引起心脏结构和功能改各种原因引起心脏结构和功能改变变，使心室泵血量和（或）充盈功使心室泵血量和（或）充盈功能低下能低下，不能满足，不能满足组织组织代谢需要代谢需要的的病理生理过程病理生理过程充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（congestive heart failure）部分患者由于钠水潴留和血容量增加，出现部分患者由于钠水潴留和血容量增加，出现心腔扩大，静脉淤血及组织水肿的表现，称为充心腔扩大，静脉淤血及组织水肿的表现，称为充血性心力衰竭血性心力衰竭（一）原因（一）原因1、心肌收缩功能降低心肌收缩功

2、能降低心肌代谢障碍：缺血心肌代谢障碍：缺血/缺氧缺氧/维生素维生素B1缺乏缺乏心肌损害：心肌梗死心肌损害：心肌梗死/心肌炎心肌炎/心肌病心肌病2、心脏负荷过度、心脏负荷过度 压力负荷过度（后负压力负荷过度（后负荷）荷）;容量负荷过度容量负荷过度（前（前负荷）负荷）一、病因与诱因病因与诱因3、心室舒张及心室舒张及充盈受限充盈受限Anterolateral infarctPosteroinferior infarctPathophysiology前负荷过重前负荷过重后负荷过重后负荷过重左心左心主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全高血压高血压右心右心肺

3、动脉瓣关闭不全肺动脉瓣关闭不全肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全肺动脉高压肺动脉高压 全心全心甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进血液粘度增大血液粘度增大PathophysiologyPathophysiologyAcute mitral regurgitationChronic mitral regurgitationPathophysiology（二）诱因（二）诱因加重心脏负荷或加重心肌损害的因素加重心脏负荷或加重心肌损害的因素 全身感染全身感染 酸碱平衡及水、电解质紊乱酸碱平衡及水、电解质紊乱 心律失常心律失常 妊娠与分娩妊娠与分娩 其他：过度劳累、情绪激动其他：过度劳累、情绪

4、激动1、按照心衰发生部位、按照心衰发生部位 左心衰竭（左心衰竭（leftheartfailure)右心衰竭（右心衰竭（rightheartfailure)全心衰竭（全心衰竭（wholeheartfailure)（三）心力衰竭的分类（三）心力衰竭的分类Normal heartNormal heartHeart failure Heart failure Pathophysiology正常成人静息时心率正常成人静息时心率60100次次/分，每次泵分，每次泵血血70毫升，每分钟约毫升，每分钟约泵血泵血5升升2、按心肌收缩与舒张功能障碍、按心肌收缩与舒张功能障碍收缩性心力衰竭（收缩性心力衰竭（syst

5、olicharetfailure）舒张性心力衰竭（舒张性心力衰竭（diastolicharetfailure）3、按心衰时心输出量分、按心衰时心输出量分 低输出量性心衰（低输出量性心衰（lowoutputheartfailure)心输出量绝对值低于正常心输出量绝对值低于正常高输出量性心衰（高输出量性心衰（highoutputheartfailure)心输出量绝对值高于正常心输出量绝对值高于正常4、按心功能不全严重程度分、按心功能不全严重程度分低输出量低输出量型心衰型心衰高输出量高输出量型心衰前型心衰前高输出量高输出量型心衰型心衰正常心正常心输出量输出量正常人正常人 二、二、心功能不全时机体的代

6、偿心功能不全时机体的代偿 （一）神经（一）神经-体液代偿反应体液代偿反应1、交感神经系统激活、交感神经系统激活心肌收心肌收缩力缩力/CO/维持维持BP2、肾素、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统激活醛固酮系统激活收缩血管收缩血管/钠水潴留钠水潴留3、ANP （二）心脏本身的代偿（二）心脏本身的代偿1、心率加快、心率加快提高提高CO，维持，维持BP，保证心脑血供，保证心脑血供A、CO，BP，窦弓反射，交感，窦弓反射，交感NVEDP，容量感受器，容量感受器，交感，交感NB、超过、超过180次次/分，耗氧量分，耗氧量；冠脉血流；冠脉血流，心肌缺血心肌缺血DiastoleSystolePathop

7、hysiology2、心脏扩张、心脏扩张紧张源性扩张（代偿）紧张源性扩张（代偿）心脏扩张、容量加大伴有收缩力增强的心脏扩张、容量加大伴有收缩力增强的心脏扩张心脏扩张肌源性扩张肌源性扩张（失代偿）（失代偿）心肌拉长不伴有心肌拉长不伴有心肌收缩力心肌收缩力增强增强的心的心脏脏扩张扩张3、心肌收缩性增强、心肌收缩性增强机制：Frank-starling定律TotalActivePassiveMaximal forceForceLength3.65 m不能收缩不能收缩肌原性扩张肌原性扩张4、心室重塑心室重塑（ventricularremodeling)心室在长期容量和压力负荷增加时，通过心室在长期容量

8、和压力负荷增加时，通过改变心室的结构、代谢和功能而发生的慢性代改变心室的结构、代谢和功能而发生的慢性代偿性反应偿性反应 Pathophysiology心肌肥大心肌肥大(myocardialhypertrophy)心肌肥大是经济、持久有效代偿方式！心肌肥大是经济、持久有效代偿方式！心肌细胞表型改变心肌细胞表型改变（1）心肌细胞重塑）心肌细胞重塑（2）非心肌细胞及细胞外基质的变化）非心肌细胞及细胞外基质的变化向心性肥大向心性肥大(concentrichypertrophy)长期长期后后负荷过度使肌负荷过度使肌纤维纤维并联性增生并联性增生，引引起起心肌纤维变粗、心肌纤维变粗、室壁增厚室壁增厚离心性肥

9、大离心性肥大(eccentrichypertrophy)长期长期前前负荷过度负荷过度 使心肌纤维使心肌纤维串联性串联性增生增生 ，引起心肌纤维长度增加、，引起心肌纤维长度增加、心腔明心腔明显显扩大扩大向心性肥大向心性肥大离心性肥大离心性肥大正正常常NormalPressure overloadVolume overloadConcentricConcentrichypertrophyhypertrophyEccentricEccentrichypertrophyhypertrophy PathophysiologyNormalHypertrophyPathophysiology向心性肥大向心性

10、肥大离心性肥大离心性肥大（二）心脏以外代偿（二）心脏以外代偿 1、增加血容量、增加血容量不利：心脏负荷不利：心脏负荷/心肌耗氧量心肌耗氧量2、血流重新分布、血流重新分布保证重要器官血供保证重要器官血供不利：心脏负荷不利：心脏负荷/器官缺氧缺血器官缺氧缺血3、红细胞增多、红细胞增多氧供氧供不利：血粘度不利：血粘度；负荷；负荷4、组织细胞利用氧能力增强、组织细胞利用氧能力增强 三、心力衰竭的发生机制心力衰竭的发生机制收缩蛋白收缩蛋白调节蛋白调节蛋白钙离子钙离子ATP肌球蛋白肌球蛋白肌动蛋白肌动蛋白向肌球蛋白向肌球蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白正常心肌收缩分子基础正常心肌收缩分子基础心肌兴奋心肌兴奋-收缩偶联

11、过程收缩偶联过程（一）心肌收缩功能降低（一）心肌收缩功能降低1.1.收缩相关蛋白质改变收缩相关蛋白质改变（1 1）心肌细胞数量减少）心肌细胞数量减少 A.A.心肌细胞坏死心肌细胞坏死-心肌收缩蛋白心肌收缩蛋白破坏破坏 心肌缺血缺氧、细菌、病毒等心肌缺血缺氧、细菌、病毒等 B.B.心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡 氧化应激、线粒体损伤、钙稳态失衡氧化应激、线粒体损伤、钙稳态失衡(2(2）心肌结构改变）心肌结构改变 2 2、心肌能量代谢障碍心肌能量代谢障碍能量生成障碍能量生成障碍 心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧 维生素维生素B B1 1缺乏缺乏 能量储备减少能量储备减少 肌酸磷酸肌酸磷酸 ATP ATP 能量利

12、用障碍能量利用障碍 肌球蛋白头部肌球蛋白头部ATPATP酶活性酶活性 1、供肌丝滑动的机械能、供肌丝滑动的机械能 2、肌浆网和胞膜对、肌浆网和胞膜对Ca2+的转运异常的转运异常3、胞内钙超载胞内钙超载4、细胞水肿、线粒体功能、细胞水肿、线粒体功能 5、收缩蛋白、调节蛋白合成更新、收缩蛋白、调节蛋白合成更新 能量代谢障碍对心肌收缩性的影响能量代谢障碍对心肌收缩性的影响心肌收缩性心肌收缩性 3、心肌兴奋心肌兴奋收缩偶联障碍收缩偶联障碍（Ca2+转运异常）转运异常）肌浆网肌浆网Ca2+摄取摄取 肌浆网储存肌浆网储存Ca2+肌浆网释放肌浆网释放Ca2+（1）肌浆网）肌浆网Ca 2+转运功能障碍转运功能

13、障碍缺血、缺氧，缺血、缺氧，ATP供应不足，酸供应不足，酸中毒，心肌过度肥大等中毒，心肌过度肥大等（2）胞外）胞外Ca2+内流受阻内流受阻心肌心肌NE/受体密度受体密度 细胞膜细胞膜L型钙通道开放型钙通道开放程度程度 酸中毒酸中毒/高血钾竞争抑制钙内流高血钾竞争抑制钙内流（3）肌钙蛋白与）肌钙蛋白与Ca2+结合障碍结合障碍H+竞争性地与肌钙蛋白结合竞争性地与肌钙蛋白结合H+增加增加SR与钙亲和力与钙亲和力（二）心室舒张功能障碍（二）心室舒张功能障碍1、主动性舒张功能减弱、主动性舒张功能减弱Ca2+复位延缓复位延缓肌球肌球-肌动蛋白复合体解离迟缓肌动蛋白复合体解离迟缓2、被动性舒张功能减弱、被动

14、性舒张功能减弱心室顺应性降低心室顺应性降低（三）心脏各部分舒缩活动不协调（三）心脏各部分舒缩活动不协调 收缩不协调，射血减少收缩不协调，射血减少 舒张不协调，充盈障碍舒张不协调，充盈障碍心输出量减少心输出量减少四、心功能不全临床表现的四、心功能不全临床表现的 病理生理基础病理生理基础1、心脏泵血功能降低、心脏泵血功能降低（1）心输出量）心输出量(cardiacoutput,CO)小于小于3.5L/min心脏指数心脏指数(cardiacindex,CI)小于小于2.5L/min.m2（2）射血分数降低（）射血分数降低（ejectionfraction，EF）心室心室内内压上升、下降的最大变化速率

15、压上升、下降的最大变化速率(dp/dtmax)（一（一)心输出量减少心输出量减少n 心室舒张末期压力（心室舒张末期压力（）n（1）左室舒张末期压力左室舒张末期压力(LVEDP)n（2）肺肺毛细血管毛细血管楔压楔压(PAWP)n（3）右室舒张末期压力右室舒张末期压力(RVEDP)n（4）中心静脉压中心静脉压(CVP)（3）心室充盈受损）心室充盈受损（4）心率增快）心率增快3 3中心静脉压中心静脉压(CVP)(CVP)：指胸腔内大静脉或右心房的压力。指胸腔内大静脉或右心房的压力。正常值正常值：0.390.391.18kPa(41.18kPa(412cmH12cmH2 2O)O)特点：特点：受重力影

16、响较小受重力影响较小 高低取决：射血力、高低取决：射血力、V V回流速和量回流速和量 意义：意义：反映心功和反映心功和V V回流量回流量 控制补液速和量的指标控制补液速和量的指标 （如如CVPCVP低，常提示输液的量不足）低，常提示输液的量不足）与射血力呈负相关；与射血力呈负相关；与与V V回流速和量呈正相关回流速和量呈正相关2、器官血流量重新分配、器官血流量重新分配 （1）动脉血压变化）动脉血压变化 （2）器官血流重新分配）器官血流重新分配3、皮肤苍白和发绀、皮肤苍白和发绀头晕、记忆力减退头晕、记忆力减退尿量减少尿量减少n（二）静脉淤血（二）静脉淤血n n 体循环淤血体循环淤血n 1 1、静脉淤血和静脉压增高、静脉淤血和静脉压增高n 2 2、心源性水肿、心源性水肿n 3 3、肝脏肿大和肝功能异常、肝脏肿大和肝功能异常n 4 4、胃肠功能改变、胃肠功能改变n 颈静脉怒张颈静脉怒张心性水肿心性水肿 槟榔肝槟榔肝1、肺顺应性下降、肺顺应性下降2、刺激肺毛细血管旁、刺激肺毛细血管旁J受体受体3、呼吸阻力增加、呼吸阻力增加 肺循环淤血肺循环淤血-呼吸困难呼吸困难n1、劳力性呼吸困难、劳力性呼吸