胃痛病证的定义鉴别诊断辨证论治.docx

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1、胃痛病证的定义鉴别诊断辨证论治胃痛是由于胃气阻滞，胃络瘀阻，胃失所养，不通则痛导致的以上腹胃腕部发生疼痛为主症的一种脾胃肠病证。胃痛，又称胃院痛。本病在脾胃肠病证中最为多见，人群中发病率较高，中药治疗效果颇佳。古典医籍中对本病的论述始见于内经。如素问，六元正纪大论篇谓：“木郁之发，民病胃院当心而痛，上支两胁，膈咽不痛，食饮不下。”素问至真要大论篇也说：“厥阴司天，风淫所胜，民病胃院当心而痛。”说明胃痛与木气偏胜，肝胃失和有关。素问，举痛论篇还阐发了寒邪入侵，引起气血壅滞不通而作胃痛的机理。伤寒论：辨厥阴病脉证并治曰：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之，利不止。”

2、其中的“心中疼，即是胃痛，此为后世辨治寒热错杂胃痛提供了有益的借鉴。后世医家因内经胃皖当心而痛一语,往往将心痛与胃痛混为一谈，如千金要方卷十三心腹痛中有九种心痛，九种心痛是虫心痛、注心痛、风心痛、悸心痛、食心痛、饮心痛、冷心痛、热心痛、去来心痛。这里所说的心痛，实际上多指胃痛而言。济生方腹痛门对胃痛的病因作了较全面的论述：九种心痛“名虽不同，而其所致皆因外感，内沮七情，或饮啖生冷果实之类，使邪气搏于正气，邪正交击，气道闭塞，郁于中焦，遂成心痛。”和剂局方太平圣惠方圣济总录等书，采集了大量医方，其治胃痛，多用辛燥理气之晶，如白豆蔻、砂仁、广蕾香、木香、檀香、了香、高良姜、干姜等等。金元时期,兰室

3、秘藏，卷二立“胃院痛”一门，论其病机，则多系饮食劳倦而致脾胃之虚，又为寒邪所伤导致。论其治法，大旨不外益气、温中、理气、和胃等。丹溪心法心脾痛谓：“大凡心膈之痛，须分新久，若明知身受寒气，口吃冷物而得病者，于初得之时，当与温散或温利之药；若病之稍久则成郁，久郁则蒸热，热久必生火，。”胃痛亦有属热之说，至丹溪而畅明。胃痛与心痛的混淆引起了明代医家的注意，如明代证治准绳心痛胃脱痛中写道：“或问丹溪言心痛即胃脱痛然乎？曰心与胃各一脏，其病形不同，因胃院痛处在心下，故有当心而痛之名，岂胃脱痛即心痛哉？”医学正传，胃脱痛更进一步指出前人以胃痛为心痛之非：“古方九种心痛，详其所由，皆在胃院而实不在心也。”

4、从而对两病进行了较为明确的区分。其后景岳全书，心腹痛对胃痛的病因病机、辨证论治进行了较为系统的总结。清代临证指南医案胃院痛的“久痛人络”之说，医林改错血证论对瘀血滞于中焦，胀满刺痛者，采用血府逐瘀汤治疗，都作出了自己的贡献。本病证以胃腕部疼痛为主症，西医学中的急性胃炎、慢性胃炎、消化性溃疡、胃痉挛、胃下垂、胃粘膜脱垂症、胃神经官能症等疾病，当其以上腹部胃院疼痛为主要临床表现时，均可参照本节辨证论治。【病因病机】胃痛的病因主要为外感寒邪，饮食所伤，情志不遂，脾胃虚弱等。1 .寒邪客胃寒属阴邪，其性凝滞收引。胃院上部以口与外界相通，气候寒冷，寒邪由口吸人，或脱腹受凉，寒邪直中，内客于胃，或服药苦寒

5、太过，或寒食伤中，致使寒凝气滞，胃气失和，胃气阻滞，不通则痛。正如素问，举痛论篇所说：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引，故痛。”2 .饮食伤胃胃主受纳腐熟水谷，其气以和降为顺，故胃痛的发生与饮食不节关系最为密切。若饮食不节，暴饮暴食,损伤脾胃，饮食停滞，致使胃气失和，胃中气机阻滞，不通则痛；或五味过极，辛辣无度，或恣食肥甘厚味，或饮酒如浆，则伤脾碍胃，蕴湿生热，阻滞气机，以致胃气阻滞，不通则痛，皆可导致胃痛。故素问，痹论篇曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。”医学正传，胃脱痛曰：“初致病之由，多因纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎埔，复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深，故胃院疼痛。”3 .肝气

6、犯胃脾胃的受纳运化，中焦气机的升降，有赖于肝之疏泄，素问，宝命全形论篇所说的“土得木而达”即是这个意思。所以病理上就会出现木旺克土，或土虚木乘之变。忧思恼怒，情志不遂，肝失疏泄，肝郁气滞，横逆犯胃，以致胃气失和，胃气阻滞，即可发为胃痛。所以杂病源流犀烛，胃病源流谓：“胃痛，邪干胃脱病也。唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”肝郁日久，又可化火生热，邪热犯胃，导致肝胃郁热而痛。若肝失疏泄，气机不畅，血行瘀滞，又可形成血瘀，兼见瘀血胃痛。胆与肝相表里，皆属木。胆之通降，有助于脾之运化及胃之和降。灵枢，四时气曰：“邪在胆，逆在胃。”若胆病失于疏泄，胆腑通降失常，胆气不降，逆行犯胃，致胃气失和，肝胆

7、胃气机阻滞，也可发生胃痛。4 .脾胃虚弱脾与胃相表里，同居中焦，共奏受纳运化水谷之功。脾气主升，胃气主降，胃之受纳腐熟，赖脾之运化升清，所以胃病常累及于脾，脾病常累及于胃。若素体不足，或劳倦过度，或饮食所伤，或过服寒凉药物，或久病脾胃受损，均可引起脾胃虚弱，中焦虚寒，致使胃失温养，发生胃痛。若是热病伤阴，或胃热火郁，灼伤胃阴，或久服香燥理气之晶，耗伤胃阴，胃失濡养，也可引起胃痛。肾为先天之本，阴阳之根，脾胃之阳，全赖肾阳之温煦；脾胃之阴，全赖肾阴之滋养。若肾阳不足，火不暖土，可致脾阳虚，而成脾肾阳虚，胃失温养之胃痛；若肾阴亏虚，肾水不能上济胃阴，可致胃阴虚，而成胃肾阴虚。胃失濡养之胃痛。止匕外

8、，若气滞日久，血行瘀滞，或久痛人络，胃络受阻，或胃出血后，离经之血未除，以致瘀血内停，胃络阻滞不通,均可引起瘀血胃痛。临证指南医案胃院痛早已有关于这种病机的论述：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。”若脾阳不足，失于健运，湿邪内生，聚湿成痰成饮，蓄留胃吃，又可致痰饮胃痛。本病病因，初则多由外邪、饮食、情志不遂所致，病因多单一，病机也单纯，常见寒邪客胃、饮食停滞、肝气犯胃、肝胃郁热、脾胃湿热等证候，表现为实证；久则常见由实转虚，如寒邪日久损伤脾阳，热邪日久耗伤胃阴，多见脾胃虚寒、胃阴不足等证候，则属虚证。因实致虚，或因虚致实，皆可形成虚实并见证，如胃热兼有阴虚，脾胃阳虚兼见内寒,以及兼夹瘀、食、气滞、

9、痰饮等。本病的病位在胃，与肝脾关系密切，也与胆肾有关。基本病机为胃气阻滞，胃络瘀阻,胃失所养，不通则痛。【临床表现】胃痛的部位在上腹部胃院处，俗称心窝部。其疼痛的性质表现为胀痛、隐痛、刺痛、灼痛、闷痛、绞痛等，常因病因病机的不同而异，其中尤以胀痛、隐痛、刺痛常见。可有压痛，按之其痛或增或减，但无反跳痛。其痛有呈持续性者，也有时作时止者。其痛常因寒暖失宜，饮食失节，情志不舒,劳累等诱因而发作或加重。本病证常伴有食欲不振，恶心呕吐，吞酸嘈杂等症状。【诊断】1 .上腹胃腕部疼痛及压痛。2 .常伴有食欲不振，胃脱痞闷胀满，恶心呕吐，吞酸嘈杂等胃气失和的症状。3 .发病常由饮食不节，情志不遂，劳累，受寒

10、等诱因引起。4 .上消化道X线钢餐透视、纤维胃镜及病理组织学等检查，查见胃、十二指肠粘膜炎症、溃疡等病变，有助于诊断。【鉴别诊断】1 .痞满胃痛与痞满的病位皆在胃院部，且胃痛常兼胀满，痞满时有隐痛，应加以鉴别。胃痛以疼痛为主，痞满以痞塞满闷为主；胃痛者胃腕部可有压痛，痞满者则无压痛。2 .心痛胃处腹中之上部，心居胸中之下部，正如医学正传胃院痛谓：“胃之上口，名曰贲门，贲门与心相连。”证治准绳心痛胃脱痛所说：“然胃院逼近于心，移其邪上攻于心，为心痛者亦多。”心与胃的位置很近，胃痛可影响及心，表现为连胸疼痛，心痛亦常涉及心下，出现胃痛的表现，故应高度警惕，防止胃痛与心痛，尤其是防止胃痛与真心痛之间

11、发生混淆。胃痛多发生于青壮年，疼痛部位在上腹胃院部，其位置相对较低，疼痛性质多为胀痛、隐痛，痛势一般不剧，其痛与饮食关系密切，常伴有吞酸，暧气，恶心呕吐等胃肠病症状，纤维胃镜及病理组织学等胃的检查异常；心痛多发生于老年，其痛在胸膺部或左前胸，其位置相对较高，疼痛性质多为刺痛、绞痛，有时剧痛，且痛引肩背及手少阴循行部位，痛势较急，饮食方面一般只与饮酒饱食关系密切，常伴有心悸，短气，汗出，脉结代等心脏病症状，心电图等心脏检查异常。3 .胁痛肝气犯胃所致的胃痛常攻撑连胁而痛，胆病的疼痛有时发生在心窝部附近，胃痛与胁痛有时也易混淆，应予鉴别。但胃痛部位在中上腹胃院部，兼有恶心暧气，吞酸嘈杂等胃失和降的

12、症状，纤维胃镜等检查多有胃的病变；而胁痛部位在上腹两侧胁肋部，常伴恶心，口苦等肝胆病症状，B超等实验室检查多可查见肝胆疾病。4 .腹痛胃处腹中，与肠相连，从大范围看腹痛与胃痛均为腹部的疼痛，胃痛常伴腹痛的症状，腹痛亦常伴胃痛的症状，故有心腹痛的提法，因此胃痛需与腹痛相鉴别。胃痛在上腹胃院部，位置相对较高；腹痛在胃院以下，耻骨毛际以上的部位，位置相对较低。胃痛常伴腕闷，暧气，泛酸等胃失和降，胃气上逆之症；而腹痛常伴有腹胀，矢气，大便性状改变等腹疾症状。相关部位的X线检查、纤维胃镜或肠镜检查、B超检查等有助于鉴别诊断。【辨证论治】辨证要点1 .辨寒热寒证胃痛多见胃脱冷痛，因饮冷受寒而发作或加重，得

13、热则痛减，遇寒则痛增，伴有面色茵白，口和不渴,舌淡，苔白等症；热证胃痛多见胃院灼热疼痛，进食辛辣燥热食物易于诱发或加重，喜冷恶热，胃脱得凉则舒，伴有口干口渴，大便干结，舌红，苔黄少津，脉数等症。2 .辨虚实虚证胃痛多见于久病体虚者，其胃痛隐隐，痛势徐缓而无定处，或摸之莫得其所，时作时止，痛而不胀或胀而时减，饥饿或过劳时易诱发疼痛或致疼痛加重，揉按或得食则疼痛减轻，伴有食少乏力，脉虚等症；实证胃痛多见于新病体壮者，其胃痛兼胀，表现胀痛、刺痛，痛势急剧而拒按，痛有定处，食后痛甚，伴有大便秘结，脉实等症。3 .辨气血初痛在气，久痛在血。胃痛且胀，以胀为主，痛无定处，时痛时止，常由情志不舒引起，伴胸脱

14、痞满，喜叹息，得暧气或矢气则痛减者，多属气分；胃痛久延不愈，其痛如刺如锥，持续不解，痛有定处，痛而拒按，伴食后痛增，舌质紫暗，舌下脉络紫暗迂曲者，多属血分。治疗原则胃痛的治疗，以理气和胃止痛为基本原则。旨在疏通气机,恢复胃腑和顺通降之性，通则不痛，从而达到止痛的目的。胃痛属实者，治以祛邪为主，根据寒凝、食停、气滞、郁热、血瘀、湿热之不同，分别用温胃散寒、消食导滞、疏肝理气、泄热和胃、活血化瘀、清热化湿诸法；属虚者，治以扶正为主，根据虚寒、阴虚之异，分别用温中益气、养阴益胃之法。虚实并见者，则扶正祛邪之法兼而用之。分证论治寒邪客胃症状：胃痛暴作，甚则拘急作痛，得热痛减，遇寒痛增，口淡不渴，或喜热

15、饮，苔薄白，脉弦紧。治法：温胃散寒，理气止痛。方药：良附丸。良附丸是治疗寒邪客胃，寒凝气滞的基础方。方中高良姜温胃散寒，香附行气止痛。若寒重，或胃院突然拘急掣痛拒按，甚则隆起如拳状者，可加吴茱萸、干姜、丁香、桂枝；气滞重者，可加木香、陈皮；若郁久化热，寒热错杂者，可用半夏泻心汤，辛开苦降，寒热并调；若见寒热身痛等表寒证者，可加紫苏、生姜，或加香苏散疏风散寒，行气止痛；若兼见胸院痞闷不食，暧气呕吐等寒夹食滞症状者，可加枳壳、神曲、鸡内金、半夏以消食导滞，温胃降逆；若胃寒较轻者，可局部温熨，或服生姜红糖汤即可散寒止痛。饮食停滞症状：暴饮暴食后，胃脱疼痛，胀满不消，疼痛拒按，得食更甚，暧腐吞酸，或呕

16、吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食或厌食，大便不爽，得矢气及便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑有力。治法：消食导滞，和胃止痛。方药：保和丸。本方用山楂、神曲、莱瓶子消食导滞，健胃下气；半夏、陈皮、茯苓健脾和胃，化湿理气；连翘散结清热，共奏消食导滞和胃之功。本方为治疗饮食停滞的通用方，均可加入谷芽、麦芽、隔山消、鸡内金等味。若脱腹胀甚者，可加枳实、厚朴、槟榔行气消滞；若食积化热者，可加黄苓、黄连清热泻火；若大便秘结，可合用小承气汤；若胃痛急剧而拒按，大便秘结，苔黄燥者，为食积化热成燥，可合用大承气汤通腑泄热，荡积导滞。肝气犯胃症状：胃院胀满，攻撑作痛，腕痛连胁，胸闷暧气，喜长叹息，大便不畅，得暧气、矢气则舒，遇烦恼郁怒则痛作或痛甚，苔薄白