中医内科肺痨病证的定义诊断鉴别诊断辨证论治.docx

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1、中医内科肺痛病证的定义诊断鉴别诊断辨证论治肺痛是一种由于正气虚弱，感染痛虫，侵蚀肺脏所致的，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦等症为主要临床表现、具有传染性的慢性消耗性疾病。肺痛相当于西医学中的肺结核，是肺病中的常见病。据1985年全国性结核病流行病学抽样调查，本病患病率为550/10万，平均死亡率在30/10万左右。中医治疗肺癌着眼于从整体上辨证论治，针对患者不同体质和疾病的不同阶段，采取与之相适应的治疗方法，目前临床多结合抗癌西药治疗，可以收到标本兼顾，恢复健康的结果。中医学对肺痛的认识历史悠久，且逐渐深化。内经难经金匮要略等医籍中无肺跨病，大多归于“虚损”、“虚劳”一类病证中，并描述

2、了与肺跨主症相似的临床表现,如灵枢玉版篇说：“咳，脱形；身热，脉小以疾”。晋代肘后备急方进一步认识到本病具有传染性，指出“死后复传之旁人，乃至灭门”，并创立“尸注”、“鬼注”之名。唐代备急千金要方把“尸注”列入肺脏病篇章，明确了本病病位在肺，指出本病的病因是“劳热生虫在肺”。外台秘要对本病的临床表现观察尤为详细，指出本病有骨蒸、烦躁、食无味、消瘦、盗汗、咳嗽、两颊如胭脂色等症状，还指出本病可见“腹中有块，或脑后近下两边有小结”等兼症。由于本病的传染性和诸多症状，故有很多名称，如尸建、劳在、虫在、传尸、肺痿、劳嗽、骨蒸、伏连、急痛等，直到宋代三因极一病证方论始以“跨瘵”定名，并指出与“予事而忧则

3、肺劳为“各一门类，不可不知”，从发病学上把帽瘵与一般的虚劳进行了界定。病因方面，在唐代关于肺虫说的基础上，创立了“鹿虫”、“瘵虫”之说；在治疗方面，仁斋直指方已提出“治瘵疾，杀瘵虫”的重要观点。元代葛可久十药神书为我国现存的第一部治疗肺痛的专著。丹溪心法鹿瘵倡“痛瘵主乎阴虚”之说，突出病理重点，确立了滋阴降火的治疗大法。明代医学入门靖瘵指出“潮、汗、咳嗽、见血、或遗精、便浊、或泄泻，轻者六症间作，重者六症兼作”，概要地提示了本病的6个主症。医学正传劳极确立了杀虫与补虚的两大治疗原则，迄今仍然对肺痛病的治疗具有重要的指导意义。本节所论述的肺痛，与西医学中的肺结核病相类同。若以广义的痛瘵而言，还包

4、括某些肺外结核在内。当这些疾病出现肺痛的临床表现时，可参考本节进行辨证论治。【病因病机】肺痛的致病因素主要有两个方面，一为感染鹿虫，一为正气虚弱。古今医统崎瘵门即曾指出“凡此诸虫，著于怯弱之人，日久遂成跨瘵之证。”痛虫和正气虚弱两种病因，可以相互为因。痛虫传染是发病不可缺少的外因,正虚是发病的基础，是痛虫入侵和引起发病的主要内因。1 .感染痛虫早在晋代，葛洪在肘后备急方中已认识到本病属于慢性传染性消耗性疾病，提到此病“积年累月，渐就顿滞，乃至于死”，而且其传染性很强，甚至可以“灭门”。古人根据本病具有传染的情况，创立了“痛虫”、“瘵虫”之说，如三因极一病证方论，痛瘵诸证指出：“诸证虽曰不同，其

5、根多有虫。”明确指出瘵虫传染是形成本病不可缺少的因素，因直接接触本病患者，如问病吊丧，看护,骨肉亲属与患者朝夕相处，“痛虫”侵人人体而成病，这种认识直到1882年发现结核杆菌才被证实。2 .正气虚弱肺痛可发生于各种年龄、体质、经济状况的人。一般说来，往往在正气虚弱时罹患肺痛，凡先天禀赋不强，小儿喂养不当；或病后失养，如麻疹、哮喘等病后或外感咳嗽经久不愈，以及产后失于调养等，皆易致痛虫入侵。故外台秘要灸骨蒸法图说：“婴孺之流，传注更苦”。后天摄身不慎，青年早婚，嗜欲无节，耗伤精血；或情志不遂，忧思过度，或劳倦伤脾，而导致正气虚弱，痛虫入侵而发病。正如古今医统，鹿瘵门说：“凡人平素保养元气,爱惜精

6、血，瘵不可得而传，惟夫纵欲多淫，苦不自觉，精血内耗，邪气外乘”，并提出气虚血痿，跨瘵“皆能乘虚而染触”。年老体弱，生活贫困，营养不良，也是罹病的重要原因，如理虚元鉴，虚症有六因即曾指出“因境遇者，贫贱而窘迫难堪”，易致跨虫侵袭。痛虫感染和正气虚弱两种病因，可以互为因果。痛虫是发病的原因，正虚是发病的基础。正气旺盛，即使感染痍虫后,也未必发病，正气不足，则感染后易于发病。同时，病情的轻重与内在正气的强弱也有重要关系。另一方面，痛虫感染是发病的必备条件，痛虫既是耗伤人体气血的直接原因，同时又是决定发病后病变发展规律、区别于它病的特殊因素。本病的发病部位，主要在肺。由于肺开窍于鼻，职司呼吸,痛虫自鼻

7、吸入，直趋于肺而蚀肺，故临床多见肺失宜肃之症,如干咳、咽燥、咯血，甚至喉疮声嘶等。由于脏腑间具有相互资生，互相制约的密切关系，因此肺病日久可以进一步影响到其他脏腑，故有“其邪辗转，乘于五脏”之说。其中与脾肾两脏的关系最为密切。脾为肺之母，肺痛日久，子盗母气，则脾气亦虚，可伴见疲乏、食少、便潺等症，其甚者可致肺、脾、肾三脏同病。肾为肺之子，肺虚肾失资生之源，或肾虚相火灼金，上耗母气，则可见肺肾两虚，伴见骨蒸、潮热、男子失精、女子月经不调等肾虚症状；若肺虚不能制肝，肾虚不能养肝，肝火偏旺，则见性情急躁，善怒，胁痛；肺肾阴虚，心火上炎还可伴有虚烦不寐，盗汗等症；如肺虚制节失司，血脉运行不畅，病及于心

8、，可见喘、悸、肿、紫维等症。本病病理性质的重点，以阴虚火旺为主。因肺喜润恶燥，痛虫蚀肺，肺体受损，首耗肺阴，阴虚则火旺，而见阴虚肺燥之候。故朱丹溪概括痛瘵的病理为“主乎阴虚”。由于阴阳互根，阴虚则火旺，可发展为气阴两虚，甚则阴损及阳。病理的转变，与病情的轻重及病程有关。一般说来，初起病变在肺，肺体受损，肺阴亏耗，肺失滋润，表现为肺阴亏损之候。继则肺肾同病，兼及心肝，而致阴虚火旺，或因肺脾同病,阴伤及气而致气阴两虚，后期肺脾肾三脏交亏，阴损及阳，可趋于阴阳两虚的严重局面。【临床表现】痛虫侵蚀肺脏所引起的临床表现，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗等为主要症状，这些症状可出现于肺痛的各种类型，各症可以间作，

9、或相继发生，或同时兼见。但早期或病变轻微者常无明显症状，有症状者均为病变活动时或病变较重者。咳嗽，系肺阴不足所致，因此常表现为干咳，少痰，伴咽燥口干，额红，唇赤，舌红少津，脉细数；但也有因脾虚生痰，痰湿阻肺所致，故也可以出现咳嗽痰多，痰呈泡沫状，伴身重疲乏，胃纳不振，舌苔白腻等症；更有少数表现为痰热咳嗽，症见痰黄且稠，或痰中带血。咯血，多由于热伤肺络，症见血色鲜红，咯血量多；也可挟有瘀血，症见少量咯血，时发时止，血色暗或带紫色血块。发热，为阴虚生内热,多表现为午后发热，一般表现为低热（38.5以下），或仅自觉五心烦热，好象热从骨髓中蕴蒸而出，故又称骨蒸，面额红赤，但也有高热者。发热时间多从午后

10、开始，夜热早凉，发作有时，故称潮热。盗汗，为内热蒸腾，逼津外出，表现为人睡后，汗出遍身，醒后则汗止。唯汗后衣被皆湿，疲乏无力感益加明显。患者亦可表现为气阴两虚，形寒乏力,易汗肢冷，饮食减少，体重减轻，肌肉瘦削，晚期则形消骨立，男性多见遗精，女性多见月经不调或闭经。【诊断】1 .初期仅感疲乏无力，干咳，食欲不振，形体逐渐消瘦。病重者可出现咯血，潮热，颤红，形体明显消瘦等症。2 .有与肺痛患者密切接触史。3 .病灶部位呼吸音减弱或闻及支气管呼吸音及湿锣音。4,痰涂片或培养结核菌多呈阳性。5 .X线摄片可见肺部结核病灶。6 .血沉增快，结核菌素皮试呈强阳性有助于诊断。【鉴别诊断】1 .虚劳两病都具有

11、消瘦、疲乏、食欲不振等虚证特征，且有一定联系，肺痛可发展为虚损，故金匮要略将之列为虚劳范畴，但两者是有区别的。肺磬主要病变在肺，具有传染性，以阴虚火旺为病理特点，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主要临床症状；而虚劳则由多种原因所导致，病程较长，病势缠绵，病变为五脏虚损而以脾肾为主，一般不传染，以气、血、阴、阳亏虚为病理特点，是多种慢性虚损病证的总称。2 .肺痿肺痛与肺痿两者病位均在肺，但肺痿是多种肺部慢性疾患后期的转归，如肺痈、肺痛、咳嗽日久等，若导致肺叶痿弱不用，俱可成肺痿。肺痛晚期，如出现干咳、咯吐涎沫等症者，即已转属肺痿，故外台秘要称肺痛为肺痿疾。【辨证论治】辨证要点1.辨病性肺痛病理性

12、质以本虚为主，亦可见标实。本虚为阴虚，病变进程中可发展为气阴两虚，阴阳两虚；标实为火热，痰浊和瘀血。故应辨别虚实的属性，是否相互兼夹及其主次关系。2,辨病位肺痛的主脏在肺，在病变过程中“其邪辗转，乘于五脏”。故应辨别病位是尚限于肺脏，或已经“辗转”于其他脏，尤其是重点关注肺与脾、肾的关系。3.辨主症肺痛以咳嗽、咯血、潮热、盗汗为四大主症，故应辨别主症间的主次轻重，以便在治本的基础上为对症处理提供依据。治疗原则补虚培元、抗痛杀虫为治疗肺痛的基本原则。补虚培元，旨在增强正气，以提高抗病能力，促进疾病的康复。就病理性质而言，补虚以滋阴为主，若合并气虚、阳虚者，则当同时兼顾益气、温阳；就脏腑而言，补虚

13、重在补肺，并注意脏腑整体关系，同时补益脾肾。抗痛杀虫，旨在针对本病的特异病因进行治疗。正如医学正传劳极所说：“治之之法，一则杀其虫，以绝其根本；一则补虚，以复其真元。”另外，还应适时结合清火、祛痰、止血等法进行治疗。分证论治肺阴亏虚症状：干咳，咳声短促，或咯少量粘痰，或痰中带血丝或血点，血色鲜红，胸部隐隐闷痛，午后手足心热，皮肤干灼,口干咽燥，或有轻微盗汗，舌边尖红苔薄，脉细或细数。治法：滋阴润肺，杀虫止咳。方药：月华丸。本方是治肺腐的基本方，具有补虚抗靖，滋阴镇咳，化痰止血之功。方中北沙参、麦冬、天冬、生地、熟地滋阴润肺;百部、獭肝、川贝润肺止嗽，兼能杀虫；桑叶、白菊花清肺止咳；阿胶、三七止

14、血和营；茯苓、山药健脾补气，以资生化之源。若咳嗽频繁而痰少质粘者，加百合、杏仁、炙枇杷叶以润肺化痰止咳。痰中带血丝较多者，加白及、仙鹤草、白茅根、蛤粉炒阿胶等和络止血。若潮热骨蒸甚者，酌加银柴胡、地骨皮、功劳叶、青蒿等以清虚热。阴虚火旺症状：呛咳气急，痰少质粘，或吐稠黄痰，量多，时时咯血，血色鲜红，午后潮热，骨蒸，五心烦热，颔红，盗汗量多，口渴，心烦，失眠，性情急躁易怒，或胸胁掣痛，男子可见遗精，女子月经不调，形体日渐消瘦，舌红而干，苔薄黄或剥，脉细数。治法：滋阴降火。方药：百合固金汤。方中用百合、麦冬、玄参、生地、熟地滋阴润肺生津；当归、芍药柔润养血；桔梗、贝母、甘草清热止咳。另可加鳖甲、知

15、母滋阴清热；百部、白及补肺止血，抗痛杀虫；龟板、阿胶、五味子、冬虫夏草滋养肺肾之阴，培其本元。骨蒸劳热日久不退，可合用清骨散或秦无鳖甲散。若火旺较甚，热势明显升高，酌加胡黄连、黄苓、黄柏等苦寒泻火坚阴。痰热蕴肺，咳嗽痰黄稠浊，酌加桑白皮、知母、金养麦根、鱼腥草等清化痰热。咯血较著者去当归之辛窜，加黑山桅、紫珠草、大黄炭、地榆炭等凉血止血；血出紫黯成块，伴胸胁掣痛者，可酌加三七、茜草炭、花蕊石、蒲黄、郁金等化瘀和络正血。盗汗甚者可选加乌梅、烟牡蛎、麻黄根、浮小麦等敛营止汗。声音嘶哑或失音可加诃子、木蝴蝶、凤凰衣、胡桃肉等润肺肾而通声音。气阴耗伤症状：咳嗽无力，气短声低，咯痰清稀色白，偶或痰中夹血

16、，或咯血，血色淡红，午后潮热，伴有畏风，怕冷，自汗与盗汗并见，面色觥白，额红，纳少神疲，便溥，舌质嫩红,或舌淡有齿印，苔薄，脉细弱而数。治法：益气养阴。方药：保真汤。方中党参、黄芭、白术、茯苓、甘草补肺益脾，培土生金;天冬、麦冬、生地、熟地、当归、白芍以育阴养营，填补精血；地骨皮、黄柏、知母、柴胡、莲心以滋阴清热；厚朴、陈皮理气运脾。并可加白及、百部以补肺杀虫。咳嗽痰稀，可加紫荒、款冬花、苏子温润止嗽。夹有湿痰症状者，可加半夏、陈皮以燥湿化痰。咯血量多者可酌加花蕊石、蒲黄、仙鹤草、三七配合补气药以止血摄血。如纳少腹胀，大便蹲薄等脾虚症状明显者，酌加扁豆、蔗饮仁、莲子肉、山药等甘淡健脾。慎用地黄、阿胶、麦冬等滋腻之品，以免妨碍脾之健运，必要时可佐陈皮