麻醉性镇痛药课件内蒙古民族大学附属医院麻醉科.ppt

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1、卫生部特殊管理药品培训项目卫生部特殊管理药品培训项目提提 纲纲1、麻醉性镇痛药的相关基础知识2、麻醉性镇痛药的应用现状3、麻醉性镇痛药的临床应用临床应用 急性疼痛：术中镇痛及术后镇痛1 1、麻醉性镇痛药的、麻醉性镇痛药的相关基础知相关基础知识识麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药定定义义:指作用于中枢神经系统能解除或减轻疼痛并改变对疼痛的情绪反应,剂量过大则可产生昏睡的药物,有时也称为阿片类药物。源自第三版现代麻醉学 目前我国临床上常用的麻醉性镇痛药有：吗啡；羟考酮；可待因；哌替啶；芬太尼；舒芬太尼；瑞芬太尼,盐酸氢吗啡酮等麻醉性镇痛药的作用机麻醉性镇痛药的作用机制制n 药物通过与阿片受体阿片受体结合发挥

2、镇痛作用n 受体的种类：、三种类型 n 受体分布的部位：脑内：导水管周围灰质 脊髓：罗氏胶质区(脊髓灰质)外周：胃肠道等n 药效学-阿片受体激动剂 受体 作用 1 脊髓以上镇痛、镇静 2 吸抑制，心动过缓，欣快感，瘙痒 ，缩瞳、抑制肠蠕动 恶心呕吐，依赖性 脊髓镇痛、镇静、致幻作用、利尿 脊髓镇痛、呼吸抑制、附瞳、调控 受体活性（西格马）呼吸增快、心血管激动（HR加快、BP升高），致幻作用 瞳孔散大（伊普西龙）激素释放我们应该清楚地看到：我们应该清楚地看到：1 1、不同的麻醉药品，药理作用不同、不同的麻醉药品，药理作用不同 如：可待因镇痛作用较吗啡弱，镇咳作用较吗啡强 海洛因镇痛作用是吗啡的2

3、-4倍,但依赖性是吗啡的6-8倍 美沙酮还可用于戒毒2 2、在不同的环境中同一种物质能表现出不同的特性、在不同的环境中同一种物质能表现出不同的特性 卤水：直接饮用毒药 点 豆 腐得到美味的食品 吗啡：给没有疼痛的正常人,随意的,无节制的,使用针剂毒品 给有重度疼痛的患者,按时,按需使用控缓释制剂药品强烈呼吁：不要将药品等同为毒品强烈呼吁：不要将药品等同为毒品！临床常用口服麻醉性镇痛临床常用口服麻醉性镇痛药药n 强阿片类：长效：吗啡控(缓)释片(10/30mg);盐酸羟考酮控释片 (5/10/20/40mg)，芬太尼透皮贴(4.2/8.4mg)短效：吗啡片(5/10/20mg)n 弱阿片类：长效

4、：曲马多缓释片(100mg)短效：布桂嗪片(30mg);可待因(30mg);双氢可待因(10mg)曲马多片(50mg)n 复方制剂(均为短效药物)：泰勒宁(羟考酮5mg+对乙酰氨基酚325mg);及通安(曲马多37.5mg+对乙酰氨基酚325mg)科洛曲【科博肽（克痛宁）0.16mg+曲马多25mg+布洛芬50mg】等 麻醉性镇痛药的临床应用：麻醉性镇痛药的临床应用：l 中、重度急性疼痛：创伤或手术，多用针剂l 中、重度慢性疼痛：癌痛和非癌痛，多用口服控缓释、即释 剂、复方制剂l 临床麻醉：多使用芬太尼家族成员,如舒芬太尼,瑞芬太尼等 2 2、麻醉性镇痛药、麻醉性镇痛药应用现状应用现状该用药的

5、，用上了吗？该用药的，用上了吗？调查结果显示：调查结果显示：中国的疼痛治疗处于比较落后的状态！落后的程度与经济文化发展水平相关！n 全球吗啡人均消耗量（mg/人）n 发达国家 17.79mg/人n 发展中国家0.38mg/人n 中国 0.11mg/人n 全球 4.55mg/人n-中国癌症疼痛治疗处于非常落后状态n-大多数癌症病人每天忍受着疼痛煎熬疼痛治疗任重而道远疼痛治疗任重而道远思想方面、政策方面的问题限制了临床用药！目前我国在政策制定方面已取得了巨大进步目前我国在政策制定方面已取得了巨大进步 但是但是在政策执行方面却遇到了明显障在政策执行方面却遇到了明显障碍碍现行法规的进步之处：现行法规的

6、进步之处：v 取消“麻卡”实行医生亲诊病人处方的制度，有些地区执行了,但有些地区仍在使用“麻卡”卫生部54号令v 取消吗啡类药物人为最高剂量的限制，按患者实际用量处方。国药监安1998160号v 羟考酮和芬太尼贴剂可用于非癌痛 但连续用药应不超过8周。国药监安2003349号v对于癌痛和慢性中、重度疼痛的病人，控缓释制剂每张处方最多可给予15日量，普通制剂每次最多可给予7日量。卫生部54号令政策执行方面的障碍政策执行方面的障碍具体表现：具体表现：1、按患者户口所在地（甚至限制到区）办“麻卡”2、非癌痛患者办理“麻卡”难3、未执行处方量标准(应按患者实际用量给予7或15日处方量)4、医院药局麻醉

7、药品种类不全（管理者嫌麻烦）我们共同呼吁：各级行政管理者和医务工作者解放思想走出误区落实政策保障患者的治疗权利！用上药的，用好了吗？用上药的，用好了吗？应用领域：适用于中、重度疼痛(癌痛,非癌痛)的治疗用药原则：1.遵循三阶梯镇痛治疗原则2.药物滥用史,严重性格障碍和家庭环境不良是阿片类药物使用的相对禁忌证。3.患者使用阿片类药物时应填写知情同意书。4.首诊医师应对患者使用麻醉性镇痛药的处方负责。麻醉性镇痛药的应用领域和用药原则：适用于癌痛和非癌痛的治疗1.出现中度以上疼痛应尽早用药,规律用药,用最低有效剂量病情变化时要及时调整剂量并适当增减辅助用药。2.应用阿片类药物同时应重视对副作用的预防

8、。3.疼痛加剧时要增加增加单次药物剂量剂量,而不要增加给药次数。4.控释片不可碾碎应用。5.应用阿片类药物治疗时应有疼痛强度及用药剂量的记录。总 结3 3、麻醉性镇痛药的、麻醉性镇痛药的临床应用临床应用 急性疼痛：术中及术后镇痛药 物作用强度吗啡 1哌替啶 1/10芬太尼 80-100瑞芬太尼 80-100舒芬太尼 640盐酸氢吗啡酮 8-10药效比较药效比较舒芬太尼舒芬太尼 芬太尼芬太尼 瑞芬太尼瑞芬太尼 芬太尼芬太尼 Fentanyl Fentanyl芬太尼是芬太尼是1960年合成的阿片类药年合成的阿片类药芬太尼的效价为吗啡的芬太尼的效价为吗啡的 50-100倍。倍。镇痛作用强、副作用少、

9、价格低廉镇痛作用强、副作用少、价格低廉是目前临床麻醉和疼痛治疗中最常用的药物是目前临床麻醉和疼痛治疗中最常用的药物脊髓：药物直接作用于脊髓前角神经结合脊髓：药物直接作用于脊髓前角神经结合的阿片受体的阿片受体此处为阿片受体高密度分布区此处为阿片受体高密度分布区大脑：作用于中脑导水管周围灰质中的阿大脑：作用于中脑导水管周围灰质中的阿片受体片受体临床麻醉临床麻醉 镇痛、减小应激反应，大剂量时有加深麻醉镇痛、减小应激反应，大剂量时有加深麻醉的作用的作用,麻醉诱导：麻醉诱导：3-4g/kg 应在插管前应在插管前3-5分钟给予，预防气管插管心血分钟给予，预防气管插管心血管反应管反应 术中间断追加：术中间断

10、追加：50-100g 持续输注：持续输注：0.5-5g/kg/h 静脉输入。静脉输入。术后镇痛术后镇痛 硬膜外病人自控镇痛硬膜外病人自控镇痛 （PCEA）：）：0.75%布比卡因布比卡因40ml或或1罗哌卡因罗哌卡因40ml 芬太尼芬太尼0.5mg 加生理盐水至加生理盐水至250ml 负荷剂量负荷剂量5ml，单次剂量，单次剂量5-6ml 持续输注持续输注5-6ml/h 锁定间隔锁定间隔20min 静脉病人自控镇痛（静脉病人自控镇痛（PCIA)：芬太尼芬太尼 1mg 枢丹枢丹 4mg或枢星或枢星 3mg术毕静注术毕静注 加生理盐水至加生理盐水至100ml 负荷剂量负荷剂量5ml，单次剂量，单次剂

11、量2-5ml 持续输注持续输注1-1.5ml/h 锁定间隔锁定间隔15min常见的不良反应常见的不良反应 呼吸抑制呼吸抑制 肌肉强直肌肉强直 恶心呕吐恶心呕吐 心率减慢心率减慢 药物耐受药物耐受 瑞芬太尼瑞芬太尼 Remifentanil瑞芬太尼瑞芬太尼-理想镇痛药理想镇痛药 阿片类药药理学上新发展阿片类药药理学上新发展 纯纯受体激动药受体激动药-深度镇痛深度镇痛 独特的代谢途径：被非特异性酯酶水解独特的代谢途径：被非特异性酯酶水解 恢复几乎不受持续输入时间的影响恢复几乎不受持续输入时间的影响 无术后呼吸抑制无术后呼吸抑制 停药后没有术后镇痛作用停药后没有术后镇痛作用 起效迅速起效迅速 血血脑

12、平衡时间（脑平衡时间（50%）11min 恢复迅速恢复迅速 体内无蓄积体内无蓄积 长时间输注后半衰期长时间输注后半衰期,36min 药理学特点药理学特点 剂量依赖性降低心率、血压和心输出量剂量依赖性降低心率、血压和心输出量 血压下降与组胺释放无关血压下降与组胺释放无关 2 g/kg 30 g/kg 无进一步影响无进一步影响 对呼吸抑制与血药浓度相平行对呼吸抑制与血药浓度相平行 剂量依赖性升高剂量依赖性升高PaCO2 0.050.1g/kg/min 13 ng/ml 镇痛、无呼吸抑制镇痛、无呼吸抑制 0.2g/kg/min 5 ng/ml 呼吸抑制、肌肉僵硬呼吸抑制、肌肉僵硬 肾肾 功功 肾功不

13、影响瑞芬药代肾功不影响瑞芬药代 正常人与肾衰患者没有差异正常人与肾衰患者没有差异 肝肝 功功 肝衰不改变瑞芬药代肝衰不改变瑞芬药代 终末晚期肝病肝移植无肝前期、无肝期瑞芬清除终末晚期肝病肝移植无肝前期、无肝期瑞芬清除率始终未变率始终未变 终末晚期肝病对瑞芬更敏感（药效学）终末晚期肝病对瑞芬更敏感（药效学）临床麻醉临床麻醉 麻醉诱导：麻醉诱导：1g/kg 术中间断追加：术中间断追加：1020 持续输注：诱导后持续输注：诱导后10min左右，应开始左右，应开始以以0.1-0.5g/kg/min 静脉输入静脉输入 缝皮时停药，一般手术结束时病人即清醒缝皮时停药，一般手术结束时病人即清醒术后镇痛术后镇

14、痛 慎用于术后镇痛慎用于术后镇痛 因其制剂含有甘氨酸，因其制剂含有甘氨酸，禁用于硬膜外腔禁用于硬膜外腔应注意的问题应注意的问题 注药速度过快、剂量过大可出现明显心动过缓和低血压（中枢性交感张力降低和迷走性心动过缓）必要时可给予阿托品及多巴胺对症处理 全麻病人清醒后疼痛出现较早，应及时衔接镇痛药。可给予芬太尼0.05mg、舒芬太尼5-10ug或曲马多100mg等 有条件者应PCEA或PCIA 舒芬太尼舒芬太尼 Sulfentanil药理学特点药理学特点 阿片受体高选择性激动剂 静脉内用药的效价比是芬太尼的10倍 椎管内用药的效价比是芬太尼的4-6倍 镇痛持续时间为芬太尼的2倍 呼吸抑制弱呼吸抑制

15、弱 血液稳定性好血液稳定性好 恶心、呕吐、瘙痒等发生率低恶心、呕吐、瘙痒等发生率低 在体内经肝生物转化，形成N-去烃基和O-去甲基的代谢物，然后随尿和胆汁排出。代谢物基本无活性，24h内80被排泄，仅2以原形排泄；实验证明用药后，对肝肾功能影响少药理学特点药理学特点 镇痛作用强镇痛作用强 为纯为纯受体激动剂，结合力比芬太尼受体激动剂，结合力比芬太尼强强7-10倍倍 镇痛作用约比芬太尼强镇痛作用约比芬太尼强5-10倍倍 镇痛时间比芬太尼长镇痛时间比芬太尼长2倍倍 有催眠作用有催眠作用 小剂量使用有一定的镇静作用小剂量使用有一定的镇静作用 协同镇静催眠作用协同镇静催眠作用 可以减少全麻药用量，麻醉

16、诱导更为平稳可以减少全麻药用量，麻醉诱导更为平稳药理学特点药理学特点 舒芬太尼抑制应激反应的作用比芬太尼强舒芬太尼抑制应激反应的作用比芬太尼强 等效剂量时，术中血浆去甲肾上腺素水平等效剂量时，术中血浆去甲肾上腺素水平低于芬太尼低于芬太尼 抑制诱导插管时的心血管反应抑制诱导插管时的心血管反应 适用胸科、心脏外科等手术适用胸科、心脏外科等手术药理学特点药理学特点 舒芬太尼对呼吸功能影响弱舒芬太尼对呼吸功能影响弱 舒芬太尼抑制呼吸的时间比镇痛时间短舒芬太尼抑制呼吸的时间比镇痛时间短 与芬太尼相比呼吸抑制少而短与芬太尼相比呼吸抑制少而短药理学特点药理学特点 主要的优点主要的优点 长时间静脉持续输注无蓄积长时间静脉持续输注无蓄积 稳定的血流动力学稳定的血流动力学 术后意识恢复的时间很快术后意识恢复的时间很快 是丙泊酚麻醉时的理想配伍用药是丙泊酚麻醉时的理想配伍用药 镇痛作用更好，安全阈宽镇痛作用更好，安全阈宽 等效剂量下，只需芬太尼用量的十分之一等效剂量下，只需芬太尼用量的十分之一 镇痛时间长，是芬太尼的镇痛时间长，是芬太尼的2倍倍 术后镇痛效果比芬太尼好，持续时间比芬太尼术后镇痛效果比芬太尼好