个人健康申报承诺书.docx

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1、个人健康申报承诺书一一般情况姓名：身份证号：现住址：省市县（市、区）乡（镇、街道）村（小区）联系电话：二、流行病学史近14天，您是否有以下情况（打T表示）1.到过河北省石家庄市藁城区增村镇小果庄村，河北省邢台市南宫市凤岗街道办事处，邢台市南宫市天地名城小区，邢台市南宫市天一合院小区，北京市朝阳区酒仙桥街道汉庭酒店大山子店（包括底商），北京顺义区高丽营镇张喜庄村、东马各庄村，南法信（地区）镇西杜兰村、东海洪村，北京顺义区仁和镇河南村，北京顺义区南镇南彩村，辽宁省沈阳市皇姑区明廉街道华锐塔湾欣城2期、明廉小区，皇姑区华山街道鳏鹏小区2期，皇姑区基业百花园小区、化工小区、亿海阳光一期、溪水街1号楼、

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3、边集资楼（2号楼）、金融社区少建材楼所在小区等中高风险地区（中高风险疫情地区可通过中国政府网（）查询）或其他有新型肺炎本地病例持续传播的地区（含境外、国外）？是否2.曾接触过来自河北省石家庄市藁城区增村镇小果庄村，河北省邢台市南宫市凤岗街道办事处，邢台市南宫市天地名城小区，邢台市南宫市天一合院小区，北京市朝阳区酒仙桥街道汉庭酒店大山子店（包括底商），北京顺义区高丽营镇张喜庄村、东马各庄村，南法信（地区）镇西杜兰村、东海洪村，北京顺义区仁和镇河南村，北京顺义区南镇南彩村，辽宁省沈阳市皇姑区明廉街道华锐塔湾欣城2期、明廉小区，皇姑区华山街道鳏鹏小区2期，皇姑区基业百花园小区、化工小区、亿海阳光一期

4、、溪水街1号楼、昆山西路向工小区东区、明廉路博客地带小区、亿海阳光二期、舍利街道世纪学府、昆山西路中海寰宇天下天悦园区，于洪区北陵街道宏达社区、华润橡树湾二期、中海城星座小区，辽宁省大连市金州区先进街道金润小区B区、光中街道金东路社区、红旗社区、胜利东社区、拥政街道古城甲区，先进街道民馨社区，光中街道胜利西社区，友谊街道金华社区、古城乙区社区、金海社区、康乐社区、兴民村，站前街道联胜社区、盛滨社区，大连高新区凌水街道大有恬园社区，大连沙河口区星海湾街道星海公园社区，大连铁西区北二东路沈铁兴工佳园小区，黑龙江省黑河市爱辉区喇嘛台社区学府佳苑小区、热电社区天丝小区、金兰社区电业名苑小区、热电社区新

5、生活家园小区、兴边集资楼（2号楼）、金融社区少建材楼所在小区（2021年1月6日发布）等中高风险地区（中高风险疫情地区可通过中国政府网O查询）或其他有新型肺炎本地病例持续传播的地区（含境外、国外）的发热或有呼吸道症状患者？是否3.周围人群中2人或以上出现发热、干咳等症状或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者？是否三、近14天本人、家人/同住人员健康状况1.本人、家人/同住人员有出现发热、干咳等症状？是否如有，请描述患者姓名、与申报人员关系及诊治情况。2.近14天、家人/同住人员体温测量异常？是否四、是否已经申请浙江省健康码且为绿码是否五、个人承诺本人承诺已知悉告知事项、证明义务和防疫要求，自愿承担因不实承诺需承担的相关责任并接受处理。承诺人（签字）:签字日期：年月日