院前急救教学之意识障碍修改篇.ppt

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1、态度决定一切态度决定一切眼观六路眼观六路耳听八方耳听八方意识障碍意识障碍（conscious disorder）郑州市第三人民医院急诊科郑州市第三人民医院急诊科 马婉嫕马婉嫕13939016576意识障碍昏迷吗意识障碍昏迷吗意识障碍昏迷吗意识障碍昏迷吗 意识丧失吗意识丧失吗意识障碍怎么检查意识障碍怎么检查意识障碍怎么处理意识障碍怎么处理意识障碍怎么告知意识障碍怎么告知病例（代）主诉：意识丧失10分钟。现病史：10分钟前生气后跌倒于地，意识丧失，呼之不应，伴抽搐及恶心，呕吐一次，喷射状。呼120.体检：血压：180/110mmHg.意识丧失，昏迷，双重瞳孔等大，直径1.0mm,对光反射消失,心肺

2、未见异常，腹软，无压痛及反跳痛，右侧肢体瘫痪，肌力0级，肌张力高，腱反射亢进，双侧巴彬斯基征阳性。诊断：脑出血。定义：定义：意识意识-是中枢神经系统对是中枢神经系统对内、内、外环境中的刺激外环境中的刺激具有的具有的应答能力应答能力（意识清晰，反应敏锐精确，思维（意识清晰，反应敏锐精确，思维活动正常，语言流畅准确，表达能活动正常，语言流畅准确，表达能力机敏）。力机敏）。发生机制发生机制：意识有两个组成部分，即意识有两个组成部分，即意识内容和意识内容和觉醒状态觉醒状态(意识的内容及其意识的内容及其“开关开关”系统系统)。意识内容意识内容即大脑皮质功能活动，包括即大脑皮质功能活动，包括定向力、感知力

3、、注意力、记忆力、思维、定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等，还有通过视、听、语言和情感和行为等，还有通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。意识的意识的“开关开关”系统系统包括经典的感觉包括经典的感觉传导径路（特异性传导径路（特异性上行上行投射系统）及脑干投射系统）及脑干网状结构（非特异性网状结构（非特异性上行上行投射系统）。投射系统）。意识障碍的解剖与生理基础意识障碍：意识障碍：（conscious disorder）指不能正确认识指不能正确认识自身状态自身状态和（或）和（或）客观环境客观环境，不能对环境刺激做出，不能对环境刺

4、激做出正正确确反应的一种病理过程反应的一种病理过程。由于高级神经中枢功能活动受由于高级神经中枢功能活动受损引起，损引起，严重的意识障碍表现为严重的意识障碍表现为昏迷昏迷。可见，意识障碍是一个可见，意识障碍是一个谱谱，而不是，而不是一个一个点点。意识障碍的解剖与生理基础一大脑皮层一大脑皮层:由神经元、神经胶质及神经纤维组成，由神经元、神经胶质及神经纤维组成，是机体全部功能活动的是机体全部功能活动的最高调节器最高调节器。意识障碍的解剖与生理基础二丘脑二丘脑:由许多核团组成，根据核团功能可由许多核团组成，根据核团功能可分为特异性丘脑核和非特异性丘脑核：分为特异性丘脑核和非特异性丘脑核：特异性特异性丘

5、脑核组成丘脑特异性投射系统，向大脑皮层丘脑核组成丘脑特异性投射系统，向大脑皮层传递传递特异性特异性感觉信息；感觉信息；非特异非特异丘脑核接受脑干网状结构上行纤维丘脑核接受脑干网状结构上行纤维并向大脑皮层部位投射，终止于大脑皮层各叶并向大脑皮层部位投射，终止于大脑皮层各叶和各层，构成非特异性投射系统，参与维持大和各层，构成非特异性投射系统，参与维持大脑皮层脑皮层觉醒状态觉醒状态。意识障碍的解剖与生理基础三、脑干三、脑干ARAS:ARAS:主要作用是维持大脑皮层的兴奋性，以主要作用是维持大脑皮层的兴奋性，以维持觉醒状态和产生意识活动维持觉醒状态和产生意识活动 发生机制：发生机制：意识的维持是通过桥

6、脑以上的意识的维持是通过桥脑以上的脑干脑干上行性网状激活系统上行性网状激活系统-及其投射至双及其投射至双侧丘脑的纤维侧丘脑的纤维-以及双侧大脑半球大以及双侧大脑半球大脑皮层脑皮层之间的功能活动相互联系的结果。之间的功能活动相互联系的结果。网状结构主要与觉醒状态相关网状结构主要与觉醒状态相关，丘脑向，丘脑向大脑皮层传递感觉信息，而大脑皮层传递感觉信息，而大脑皮层与大脑皮层与意识内容相关意识内容相关，是完整意识的高级中枢。，是完整意识的高级中枢。发生机制：发生机制：意识的正常取决于意识的正常取决于大脑皮质功大脑皮质功能的完整性能的完整性和和意识意识“开关开关”系统系统。凡能引起大脑皮质和凡能引起大

7、脑皮质和“开关开关”系统不同部位与不同程度的损害，系统不同部位与不同程度的损害，均可发生不同程度的意识障碍。均可发生不同程度的意识障碍。1.脑干上行网状激活系统 (ascending reticular activating system)2.广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构)+维持意识清醒的重要结构 发生机制意识障碍临床表现意识障碍临床表现一一 觉醒度改变觉醒度改变为主的意识障碍：为主的意识障碍：1.嗜嗜睡睡2.昏昏睡睡 3.昏昏迷迷意识障碍临床表现意识障碍临床表现一一 觉醒度改变为主的意识障碍：觉醒度改变为主的意识障碍：1.嗜睡（嗜睡（somnolence）是最轻的、早期的意识障

8、碍表现，是最轻的、早期的意识障碍表现，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，睡眠状态，可被（语言）唤醒可被（语言）唤醒，并，并能能回答问题回答问题和做出各种反应，但当刺激和做出各种反应，但当刺激除去后很快又再次入睡。除去后很快又再次入睡。临床表现（二）临床表现（二）2.昏睡（昏睡（stupor）是接近于不省人事的意识状态。患是接近于不省人事的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈强烈疼痛刺激疼痛刺激下（如压迫眶上神经，摇动患下（如压迫眶上神经，摇动患者身体等）可被唤醒，但很快又入睡。者身体等）可被唤醒，但很快又入睡。醒时

9、答话含糊或答非所问醒时答话含糊或答非所问。3.昏迷（昏迷（coma）意识水平严重下降，是一种睡眠意识水平严重下降，是一种睡眠样状态，对刺激样状态，对刺激无无意识样反应，意识样反应，不不能被唤醒能被唤醒。患者的起病状态、症状和体征可患者的起病状态、症状和体征可能提示昏迷的病因。能提示昏迷的病因。按昏迷程度可分为三个阶段：按昏迷程度可分为三个阶段：轻度昏迷：轻度昏迷：意识大部丧失，意识大部丧失，无无自主运动，自主运动，对声、光刺激对声、光刺激无无反应，反应，对疼痛刺激对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、防御反应。角膜反射、瞳孔对光反瞳孔对光反射

10、射、眼球运动、吞咽反射等可眼球运动、吞咽反射等可存在，存在，生命体征生命体征平稳平稳。中度昏迷：中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现防御反射。对于剧烈刺激或可出现防御反射。角膜反射减弱、角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可眼球无运动，生命体征可有变化有变化。深度昏迷：深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。应。深、浅反射深、浅反射均消失均消失，生命体征，生命体征常改变常改变。r包括觉醒与认知两方面的障碍，为早期觉醒功能低下，并有认知障碍、心烦意乱、思考力下降、记忆力减退等

11、，表现为注意力力涣散，感觉迟钝，对刺激的反应不及时、不确切，定向不全。二二意识内容意识内容改变为主的意识障碍改变为主的意识障碍 1意识模糊意识模糊-恍惚恍惚r患者对周围环境的接触程度障碍：认识自己的能力减退，思维、记忆、理解与判断力均减退，言语不连贯并错乱，定向力亦减退。常有胡言乱语、兴奋躁动。二意识内容改变为主的意识障碍二意识内容改变为主的意识障碍 2精神错乱 r意识内容清晰度降低，伴有睡眠一觉醒周期紊乱和精神运动性行为。r精神错乱+明显的幻觉、错觉和妄想。r幻觉以视幻觉 最为常见，其次为听幻觉。r幻觉的内容极为鲜明、生动和逼真，常具有恐怖性质。r患者表情恐惧，发生躲避、逃跑或攻击行为，以及

12、运动兴奋等，言语可以增 多，不连贯或不易理解，有时则大喊大叫。3谵妄状态谵妄状态-较前者严重较前者严重r晚间加重，r具有波动性，发作时意识障碍明显，间歇期可完全清楚，随病情变化而变化，r持续时间数小时、数日甚至数周不等。v 3谵妄状态谵妄状态(delirium state)-较前者较前者严重严重三特殊类型的意识障碍三特殊类型的意识障碍-去皮质综合征去皮质综合征 无动性缄默症，也称为：无动性缄默症，也称为：醒状昏迷或睁眼昏迷醒状昏迷或睁眼昏迷一去皮质状态：一去皮质状态：无意识的睁眼闭眼，或出现无目的眼无意识的睁眼闭眼，或出现无目的眼球游动；球游动；对言语及外界刺激缺乏有意识的反应对言语及外界刺激

13、缺乏有意识的反应或有目的肢体活动；或有目的肢体活动；脑干反射及自主神经功能存在；脑干反射及自主神经功能存在；因脑干网状上行激活系统未受损，故保持觉醒因脑干网状上行激活系统未受损，故保持觉醒-睡眠周期，可无意识的咀嚼和吞咽。睡眠周期，可无意识的咀嚼和吞咽。缺乏情感反应；缺乏情感反应；可出现上肢屈曲、下肢伸直的去皮质强直姿势，可出现上肢屈曲、下肢伸直的去皮质强直姿势，常有病理征；常有病理征；-见于缺氧性脑病、见于缺氧性脑病、脑血管病及外伤导致的大脑血管病及外伤导致的大脑皮质广泛受损。脑皮质广泛受损。二无动性缄默二无动性缄默（脑干上部或丘脑的网状激（脑干上部或丘脑的网状激动系统、前额叶边缘系统损害）

14、：动系统、前额叶边缘系统损害）：患者对外界刺激无意识反应，四肢不能患者对外界刺激无意识反应，四肢不能动，肌肉松弛，无锥体征；可出现自发无动，肌肉松弛，无锥体征；可出现自发无目的眼球运动；目的眼球运动；没有或几乎没有自发的言语或活动能力；没有或几乎没有自发的言语或活动能力；伴自主神经功能紊乱，如体温高、心率伴自主神经功能紊乱，如体温高、心率或呼吸节律不规则、多汗、尿储留或失或呼吸节律不规则、多汗、尿储留或失禁禁 四肢不动，对疼痛刺激出现少许逃避反四肢不动，对疼痛刺激出现少许逃避反应；应；肢体无痉孪或强直发生；肢体无痉孪或强直发生；睡眠觉醒周期保存或呈过度睡眠，；睡眠觉醒周期保存或呈过度睡眠，；E

15、EGEEG呈广泛慢波。呈广泛慢波。鉴别诊断三闭锁综合征-由于 双侧皮质脊髓束及皮质延髓束受损，导致几乎全部运动功能受丧失，桥脑及以下脑神经均瘫痪，表现四肢瘫，不能讲话及吞咽，可自主睁眼或用眼球垂直活动示意，看似昏迷，实为清醒，脑电图正常，多见于脑血管病引起脑桥基底部病变。四失语 1.精神抑制状态 强烈精神刺激后，患者表现出僵卧不语，对外界刺激如呼唤、甚至疼痛刺激常不发生反应。双目紧闭，扳开眼睑时有明显抵抗感，并见眼球向上翻动，放开后双眼迅速紧闭。瞳孔大小正 常，光反应灵敏，眼脑反射正常，无病理反射。经适当治疗可迅速复常。(二)精神疾病所致的几种貌似昏迷状态2.木僵 见于精神分裂症、反应性精神病

16、。不语不动，不饮不食，对外界刺激毫无反应，貌似昏迷或无动性缄默，大多伴有蜡样屈曲和违拗症，或与兴奋躁动交替出现。部分病人有发绀、流涎、体温过低和尿潴留等自主神经功能失调症状，脑干反射正常。脱离木僵后，病人能回忆木僵时期所受的环境刺激，。3.发作性睡病 一种睡眠障碍性疾病。病人在正常人不易人睡的场合下，如行走、骑自行车、工作、进食、驾驶车辆等时均能出现难以控制的睡眠，其性质与生理性睡眠无异，持续数分钟至数小时，但可随时唤醒。意识障碍的分级及鉴别要点分分 级级对疼对疼痛反应痛反应唤醒唤醒反应反应无意识无意识自发动作自发动作腱腱反射反射对光对光反射反射生命体征生命体征嗜睡嗜睡(somnolence)（+，明显）明显）（+，呼唤）呼唤）+稳定稳定昏睡昏睡(stupor)（+，迟钝）迟钝）（+，大声大声呼唤）呼唤）+稳定稳定昏迷昏迷(coma)浅昏迷浅昏迷+可有可有+无变化无变化中昏迷中昏迷重刺激重刺激 很少很少 迟钝迟钝轻度变化轻度变化深昏迷深昏迷 显著变化显著变化检查项目检查项目患者反应患者反应评分评分睁眼反应睁眼反应任何刺激不睁眼任何刺激不睁眼1 1疼痛刺激时睁眼疼痛刺激时睁眼2 2语言刺