专业解读-急性心衰时正性肌力药的正确应用.docx
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1、急性心衰时正性肌力药的正确应用急性心衰的概念及分型急性心衰是一组多种病因、临床表现各异的综合征,其症状和体征迅速发生和恶化,通 常危及生命并需要紧急治疗。急性心衰75%-80%是由慢性心衰恶化转变而成的;20%是首发急性心衰(大面积心梗或 暴发性心肌炎等导致);5%是难治性心衰。急性心衰根据是否有淤血分为“湿和”干,根据是否出现外周组织低灌注情况分为“暖” 和“冷。分型不同,治疗方案也不同。急性心衰的治疗原则及目标1 .紧急期治疗首先纠正血液动力学紊乱,改善心衰症状。2 .稳定期治疗治疗病因及诱因(如高血压、心肌缺血、电解质紊乱、心律失常等),避免复发。3 .出院前及长期治疗患者应使用能逆转心
2、脏和血管的重构的药物,改善远期预后。不同类型急性心衰其治疗原则不同,应该根据血液动力学特点决定早期药物的选择。若 急性心衰患者容量负荷过重,应选择利尿剂;若患者容量负荷过重同时外周阻力过大时,应 选择血管扩张剂;若患者出现低血压、低灌注、低心排量的情况,应选择正性肌力药。急性右心衰竭的治疗急性右心衰竭常见于急性大面积肺栓塞、右心室梗死。急性单纯右心衰应首先治疗原发 病,然后再扩容,避免使用利尿剂、血管扩张剂、吗啡。L急性右心室梗死积极行冠脉血运重建;没有左心衰竭和肺水肿,首先扩容治疗,扩容后仍有低血压者建 议使用正性肌力药。2.急性肺栓塞心源性休克和(或)持续低血压患者应首选溶栓治疗。伴心源性
3、休克患者不推荐大量补 液,低心排血量伴血压正常时可谨慎补液。正性肌力药的作用机制及分类正性肌力药是一类可以增加心肌收缩力使心肌收缩的强度和频率增加的药物,目前主要 分为四大类: Na+-K+-ATP醐抑制剂:洋地黄类; 儿茶酚胺类:多巴胺、多巴酚丁胺; 磷酸二酯酶抑制剂:米力农、氨力农; 钙离子增敏剂:左西孟旦。图2四种正性肌力药作用靶点L洋地黄洋地黄是Na+-K+-ATP酶抑制剂,可以增加细胞内Ca2+, 一方面导致心肌细胞收缩力增 强,另一方面可以兴奋迷走神经,降低心率,所以不增加心肌耗氧量。表1洋地黄类药物选择及剂量药物种类口服静脉地高辛常规:0.1250.25mgdj丽It: 0.06
4、25mgd 或 者0.125mg隔日用药0.25mg, 5%葡萄砒注射液稀释后缓慢 注射,每日不超过1 mg去乙酰毛花苔0.20.4 mg缰慢静脉注射,24小时 后可再用 0.2 mg,总fl0.81.2mg洋地黄毒音每曰 0.05 0.1 mg毒毛花首K一首剂0.1250.25mg, 2小时后可再用 0.1250.25mg,总量每天0.250.5mg急性心衰患者推荐地高辛注射液代替西地兰,因为地高辛注射液有以下优势: 直接活性成分:地高辛为直接活性成分次生甘,起效时间快于西地兰,西地兰需要在 体内代谢脱去一个葡萄糖基转化为地高辛而发挥效益,转化率因个体差异不同。 剂量精准:地高辛的药代药动研
5、究较完善,开展TDM监测,可根据患者肾功能水平给 予精确剂量。 安全性更高:洋地黄类药物由于治疗窗较窄,因此血药浓度的把控尤为重要,对于肝 功能异常患者,需要选用不经肝脏代谢的地高辛。肾功能异常患者,地高辛注射液也有精确 剂量推荐。HFrEF应用利尿剂、ACEI/ ARB /ARNk B受体网 滞剂和解固胡受体拈 抗剂,仍持续有疝状 的可可用地地兴(Ha ,B)心衰介并历帔住制心室率1. NYHA MMtt,若同用B受体阻海 IW效果小仆或小俺用或存在禁忌 时.W号咫地高中(Na. B ZNYHAIVAh可名山龄阳MHT 地黄类何物(Ila. B)3.急性心衰介件方;懒(110 次/分)可首选
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