居民慢阻肺自我筛查问卷.docx
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居民慢阻肺自我筛查问卷(COPD-SQ)姓名:住址:问题回答评分标准得分1.您的年龄4049岁05059岁46069岁870岁以上112.你吸烟总量(包/年)二每天吸烟(包)X吸烟(年)从不吸烟01-14包/年215-30包/年4230包/年53.您的体重指数(kgm2)二体重(公斤)/身高2(米2)18.5718.5-23.9424-27.9122804.没感冒时您是否常有咳嗽?是5否05.您平时是否有气促?没有气促0在平地急行或爬小坡时感觉气促3平底正常行走时感觉气促66.您主要使用过生物燃料烹饪吗?生物燃料指利用生物体制取的燃料,比如用玉米杆、玉米芯等。是1否07.您父母兄弟姐妹及子女是否有人患慢支炎、肺气肿或慢阻肺?是3否0如果您的总分216,您需找医生进一步检查,明确是否患慢阻肺。总分医生:本人签名:联系方式:
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