重型肝炎内科治疗.ppt

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1、肝衰竭治疗方法肝衰竭治疗方法 内科保守治疗内科保守治疗 人工肝支持系统人工肝支持系统 肝移植术肝移植术临床问题？临床问题？病因病因 肝损害程度的评判肝损害程度的评判 治疗的前提、基础与关键治疗的前提、基础与关键 其他应考虑的问题（护肝、抗病其他应考虑的问题（护肝、抗病毒、激素使用、人工肝、肝移植）毒、激素使用、人工肝、肝移植）肝衰竭的病因肝衰竭的病因 肝脏是人体肝脏是人体最大的消化器官及最大的消化器官及“化学加工厂化学加工厂”肝衰竭时涉及到肝衰竭时涉及到肝脏解毒、生物合成及生物肝脏解毒、生物合成及生物转换转换三大功能的变化三大功能的变化 其他器官功能衰竭相对简单其他器官功能衰竭相对简单 -心力

2、衰竭（系心脏机械泵功能衰竭）心力衰竭（系心脏机械泵功能衰竭）-肾衰竭（系肾排泄毒素功能受损）肾衰竭（系肾排泄毒素功能受损）-肺衰竭（系气体交换障碍）肺衰竭（系气体交换障碍）肝衰竭与其他器官功能衰竭的比较肝衰竭与其他器官功能衰竭的比较 病毒（病毒（肝炎病毒肝炎病毒、其他病毒）、其他病毒）其他病原微生物（细菌、螺旋体其他病原微生物（细菌、螺旋体）代谢性疾病（肝豆状核变性）代谢性疾病（肝豆状核变性）药物、化学制剂、酒精、自免肝药物、化学制剂、酒精、自免肝 生物碱（蛇胆、鱼胆生物碱（蛇胆、鱼胆），血管性），血管性 寄生虫；肿瘤；妊娠特发性脂肪肝寄生虫；肿瘤；妊娠特发性脂肪肝不同肝衰竭的起病形式不同肝衰

3、竭的起病形式 肝炎病毒肝炎病毒 -甲型、戊型甲型、戊型急性急性 -乙型、丙型、丁型乙型、丙型、丁型急性、慢加急性急性、慢加急性 酒精性肝损害酒精性肝损害慢加急性慢加急性 自身免疫性肝损害自身免疫性肝损害慢加急性慢加急性 代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺陷）代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺陷）慢加急性慢加急性 药物药物急性急性 急性妊娠脂肪肝急性妊娠脂肪肝急性急性肝损害程度的评判肝损害程度的评判病情发展趋势的估计病情发展趋势的估计黄疸前期黄疸前期 上升期上升期平台期平台期下降期下降期 终末期终末期(死亡死亡/移植移植)ALTTBil严重程度的估计严重程度的估计并预测可能的走势并预测可能的走势 临

4、床症状的持续存在临床症状的持续存在 黄疸的深浅及上升的速度黄疸的深浅及上升的速度 凝血酶原时间的长短凝血酶原时间的长短 并发症的多少、顺序及影响因素并发症的多少、顺序及影响因素 其他观察项目（其他观察项目（B B超，超，AFPAFP、空腹、空腹血糖、胆碱酯酶、血清胆固醇血糖、胆碱酯酶、血清胆固醇 ）严重程度的估计严重程度的估计并预测可能的走势并预测可能的走势终末期肝病模型（终末期肝病模型（MELDMELD，Model for End-Stage Liver DiseaseModel for End-Stage Liver Disease ）3.8 3.8lnln胆红素（胆红素（mg/dlmg/

5、dl）+11.2 +11.2lnln凝血酶原时间的国际标准化凝血酶原时间的国际标准化比值比值(INR)(INR)+9.6 +9.6ln ln 肌酐（肌酐（mg/dlmg/dl）+6.4(+6.4(病因：胆汁性或酒精性为病因：胆汁性或酒精性为0;0;其它其它为为 1)1)重型病毒性肝炎病死率重型病毒性肝炎病死率 20MELD 20MELD3030为为 40 40 30MELD 30MELD4040为为 MELD40 MELD40为为 MELD MELD分值越高，病死率越高。分值越高，病死率越高。MELD MELD分值在近期分值在近期1 12 2周时间周时间内有明显升高，且内有明显升高，且MELD

6、MELD分值分值大于大于3030，其近期死亡的危险，其近期死亡的危险性极高性极高 。乙型肝炎慢加急性肝衰竭预后评分系统乙型肝炎慢加急性肝衰竭预后评分系统得分得分(分分)肝性脑病肝性脑病(期期)总胆红素总胆红素(mol/L)腹水最大液平腹水最大液平(mm)凝血酶原活动凝血酶原活动度度(%)11020 ULN 040 302030 ULN 4080 203040ULN 80 1040ULN腹水腹水+单或单或双侧胸水双侧胸水10 乙型肝炎慢加急性肝衰竭预后评分系统乙型肝炎慢加急性肝衰竭预后评分系统得分得分(分分)右肝斜径右肝斜径/厚度厚度(mm)血清肌酐血清肌酐（mol/L)感染感染(先达到为准先达

7、到为准)WBC 109/L 1斜径斜径110120或厚度或厚度1001.01.1ULN WBC1015或或N70%80%2斜径斜径100110或厚度或厚度901.11.2ULN WBC1520或或N80%90%3斜径斜径100或厚度或厚度1.21.3ULN WBC20或或N90%4斜径斜径90或厚度或厚度1.3ULN 肺部有炎症影像学改肺部有炎症影像学改变变 乙型肝炎慢加性肝衰竭存活组和死亡组乙型肝炎慢加性肝衰竭存活组和死亡组本预后评分系统总分与本预后评分系统总分与MELD评分的结评分的结果以及统计学分析果以及统计学分析存活组存活组 死亡组死亡组 t p 本评分系统本评分系统总分总分 8.07

8、3.14 16.913.54 26.125 0.000 MELD评分评分 26.435.58 40.1610.22 16.566 0.000 重视合并症及其他诱因重视合并症及其他诱因 甲亢、糖尿病、结核病甲亢、糖尿病、结核病 、妊娠、妊娠 劳累、不适当的饮食（高蛋白、高脂劳累、不适当的饮食（高蛋白、高脂肪的饮食）、未能够控制的感染、水肪的饮食）、未能够控制的感染、水电解质失衡电解质失衡 、偏方、造影剂？、偏方、造影剂？治治 疗疗原则原则q早期诊断，早期治疗早期诊断，早期治疗q防治肝细胞坏死，促进肝细胞再生防治肝细胞坏死，促进肝细胞再生q积极预防和治疗肝衰竭中主要并发积极预防和治疗肝衰竭中主要并

9、发症症基础基础支持疗法支持疗法 糖糖 白蛋白白蛋白 凝血因子凝血因子 丙种球蛋白丙种球蛋白 脂肪？脂肪？前提前提内环境平衡内环境平衡 水水 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 低血钾、低血钠、低血氯低血钾、低血钠、低血氯 一般支持治疗一般支持治疗 绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担 加强病情监护加强病情监护 高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者，每日高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日1400千千卡以上总热量卡以上总热量 适当补充白蛋白或新鲜血浆适当补充白蛋白或新鲜血浆，纠正低蛋白

10、血症，纠正低蛋白血症，并补充凝血因子并补充凝血因子 注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒低钠、低氯、低钾血症和碱中毒 注意消毒隔离，预防医院感染发生注意消毒隔离，预防医院感染发生关键关键并发症治疗并发症治疗 细菌或真菌感染细菌或真菌感染 ：最易被忽最易被忽视视 消化道出血；最紧急消化道出血；最紧急 肝肾综合症；最棘手肝肾综合症；最棘手 肝性脑病；最危重的表现肝性脑病；最危重的表现护肝治疗的方法及地位护肝治疗的方法及地位 众多的抗炎护肝药物，而且对于肝众多的抗炎护肝药物，而且对于肝损害患者有一定疗效，但仍然缺乏损

11、害患者有一定疗效，但仍然缺乏特效药物。选择安全性高的药物，特效药物。选择安全性高的药物，如思美泰、还原型谷胱甘肽。如思美泰、还原型谷胱甘肽。肝衰竭时应避免使用强降酶药物，肝衰竭时应避免使用强降酶药物，如五味子类药物。如五味子类药物。抗病毒治疗的应用及争论抗病毒治疗的应用及争论 干扰素类（普通、长效），禁用！干扰素类（普通、长效），禁用！核苷类似物类药物（核苷类似物类药物（LAMLAM、ADVADV、ETVETV、LdT)LdT)，可用！，可用！（20102010年版防治指南）乙型肝炎导致的肝年版防治指南）乙型肝炎导致的肝衰竭衰竭:由于大部分急性乙型肝炎呈自限性由于大部分急性乙型肝炎呈自限性经过

12、因此不需要常规抗病毒治疗，但对经过因此不需要常规抗病毒治疗，但对部分重度或迁延部分重度或迁延 有重症倾向者应该给予有重症倾向者应该给予抗病毒治疗。抗病毒治疗。HBV HBV感染所致的肝衰竭感染所致的肝衰竭 包括急性包括急性 亚急亚急性慢加急性和慢性肝衰竭性慢加急性和慢性肝衰竭 只要只要HBV DNAHBV DNA可检出，均应使用核苷可检出，均应使用核苷(酸酸)类药物抗病类药物抗病毒治疗。毒治疗。抗病毒治疗指征放宽。抗病毒治疗指征放宽。应选择应选择快速起效安全快速起效安全的核苷类药，的核苷类药，如：如：ETV ETV、LdT LdT、LAMLAM，尽量避免使，尽量避免使用用ADVADV。针对发病

13、机制的治疗针对发病机制的治疗 促肝细胞生长素促肝细胞生长素和和前列腺素前列腺素E1等等 使用使用乳果糖乳果糖 选用改善微循环药物选用改善微循环药物前列腺素前列腺素E1 抗氧化剂如抗氧化剂如还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽和和N-乙酰半乙酰半胱胺酸（胱胺酸（NAC）免疫调节剂的使用及问题免疫调节剂的使用及问题 免疫调节剂使用应注意时机。免疫调节剂使用应注意时机。糖皮质激素有非特异性抗炎症作用糖皮质激素有非特异性抗炎症作用 副作用明显，副作用明显，“弊多利少弊多利少”？急性或亚急性重肝，可应用地塞米松急性或亚急性重肝，可应用地塞米松101020mg/d20mg/d，疗程，疗程5 5日左右日左右 胸腺肽

14、类药物的使用时机胸腺肽类药物的使用时机并发症的防治：肝性脑病并发症的防治：肝性脑病 去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等 限制饮食中的蛋白摄入限制饮食中的蛋白摄入 乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠 选择精氨酸、选择精氨酸、鸟氨酸鸟氨酸-门冬氨酸门冬氨酸等降氨药物等降氨药物 使用支链氨基酸或支链氨基酸使用支链氨基酸或支链氨基酸+精氨酸混合制精氨酸混合制剂等剂等 人工肝支持治疗人工肝支持治疗并发症的防治：脑水肿并发症的防治：脑水肿 高渗性脱水剂，如高渗性脱水剂，如20%甘露醇甘露醇或甘油果或甘油果糖，肝肾综合征患者慎用糖，肝肾

15、综合征患者慎用 襻利尿剂，一般选用呋塞米（速尿），襻利尿剂，一般选用呋塞米（速尿），可与渗透性脱水剂交替使用可与渗透性脱水剂交替使用 人工肝支持治疗人工肝支持治疗 脑水肿防治脑水肿防治 脱水剂：脱水剂：25%山梨醇（山梨醇（Sorbitol）20%甘露醇（甘露醇（Mannitol）每次每次250ml快速加压静滴于快速加压静滴于20-30min滴完，滴完，每每4-6小时小时1次次M肝肾综合征（临床实验室及形态肝肾综合征（临床实验室及形态学上都无肾学上都无肾 脏病表现）脏病表现）M少尿；少尿；24小时尿量小时尿量400-500mlM无尿：无尿：24小时尿量小时尿量40-50ml并发症的防治：肝肾综

16、合征并发症的防治：肝肾综合征 大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续泵入泵入 限制液体入量，控制在尿量限制液体入量，控制在尿量+500700 ml/24 h 肾灌注压不足者可应用肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容加特白蛋白扩容加特利加压素等利加压素等（只用于只用于CLF）液体负荷试验液体负荷试验 人工肝支持治疗人工肝支持治疗ALF的重症监护：感染的重症监护：感染 需要监测感染情况，一旦感染立即行需要监测感染情况，一旦感染立即行抗微生物治疗抗微生物治疗 预防性使用抗生素可能对病人有利，预防性使用抗生素可能对病人有利，但缺乏证据支持但缺乏证据支持并发症的防治：感染并发症的防治：感染 常见原因是机体免疫功能低下和肠道微生常见原因是机体免疫功能低下和肠道微生态失衡等态失衡等 常见感染包括常见感染包括自发性腹膜炎自发性腹膜炎、肺部感染和、肺部感染和败血症等败血症等 感染的常见病原体为大肠埃希杆菌、其他感染的常见病原体为大肠埃希杆菌、其他革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厌革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厌氧菌等细菌以及白色念珠菌等真菌氧菌等细菌以及白色念珠菌等真菌 一