医院重症医学概述.docx

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1、医院重症医学概述危重症医学是知识面较广、发展迅速的一门新兴学科，与传统学科不同，危重症医学主要研究的是器官与器官之间、器官与组织之间以及组织与组织之间的相互关系，涉及呼吸、循环、肝脏、肾脏及中枢神经等多个器官或系统功能的支持，此外还包括感染、传染性疾病（如SARS）等。因此，其组织结构和管理有其特殊性。（一）ICU的组成ICU现有以下3个主体部分构成：（1）训练有素的医师和护士：ICU成立之初，缺乏对危重患者各个器官或系统的功能改变及相互影响的深刻认识，初期ICU常附属于各专科或专业，没有ICU专职医师，当出现危及患者生命的多种问题时，常由相关专科的医师分别处置，不可否认，每一位参与治疗的临床

2、专科医师都有救治其专科患者的经验，但面对多个脏器损害时，任何一个专科的专家都难免力不从心，而各科间的治疗意见相左的情况也时有发生，因此经过系统的、专门培训的有能力对多器官功能进行延续的支持性治疗的ICU专职医师（IntenSiViSt）应运而生，具有对多个器官或系统功能进行紧急或延续性支持治疗的能力，能够随时应召并互相协调，这是ICU发挥其加强医疗职能的关键。（2）先进的监测技术和监测系统：随着科学技术的进步，各种轻便新型的呼吸机相继推出，心电监护和循环压力监测技术不断完善，并研制出如Swan-Ganz导管等适用于患者床边的设备，其他的传感器及电子技术也不断发展并用于临床，具有动态、定量监测患

3、者生理功能及捕捉瞬间变化的能力，并能够反馈于治疗。（3）正确的学术思想和准确的高技术治疗措施：必须在正确的学术思想指导下，运用高技术的监测治疗手段对危重患者的重要生命器官进行有效的加强治疗。（二）ICU医疗管理模式目前，中国医院IeU的管理模式有以下几种：一是由内科医师管理；二是由外科医师管理；三是由急诊科医师管理；四是由麻醉科医师管理；五是由多科医师协同管理的五种管理模式，孰优孰劣，不能一概而论，还需进一步研究及临床实践中提炼。组织形式大致可分为三种：一种是专科ICU,一般由各临床二级学科组建的以收治本科危重病人的ICU；一种是部分综合ICU,在一级临床学科的基础上组建而成；另一种是综合IC

4、U,收治全院危重病人。专科ICU和部分综合ICU的管理模式容易明确，产生归属争议的多为综合性ICU。具体表现形式为：（1）全开放式：即每位患者的ICU治疗均由原专科或各专业的医师各自负责，重大医疗决定、医嘱和医疗技术操作均由原专科的医师负责实施，医院整个医疗系统的人员都能够在不同程度上积极参与ICU的工作，但ICU以护理人员为主体，根据专科医师的要求进行工作。ICU医师多为兼职，无全职ICU医师。收治病人相对来说不加控制，每个病人有个专业的主管医师负责管理，ICU科主任并不过问或很少过问每个病人的处理和治疗。ICU的具体事务(监护情况、医疗质量、医护教学、设备采购)，科主任参与性不强。(2)半

5、开放式：患者的医疗措施由ICU医师和原专科医师共同管理，但根据主体不同，往往可分为以ICU为主体的管理模式和以专科医师为主体的管理模式。谁是管理主体,谁就在医嘱、医疗操作和管理上占主导地位。该模式的优点是可发挥原专科医师的专业优势，同时又可以发挥ICU医师在危重病监测和治疗方面的专长，两者相互配合，使危重患者获得最佳的医疗服务。在我国已建立ICU的医院中，也多采取这种半开放模式。半开放型所有危重病人入住ICU,须经ICU科主任或值班人员同意。但患者的处理和治疗仍有相应专业的主管医师负责，ICU科主任很少参与每一个患者的具体治疗。(3)封闭式：患者的医疗活动完全由ICU医师负责。专科问题由ICU

6、医师邀请专科医师查房或会诊，进行协调解决。该模式的优点是危重患者的医疗责任明确，ICU能够充分发挥其监测和治疗的优势。但是该模式对ICU医师的专业要求较高，而且要求ICU医师能够积极与专科医师协调，及时处理转科情况。封闭式的ICU医疗管理模式是目前被欧美及港澳地区ICU最常采用的一种模式。封闭型危重病人的收住、转入或转出，必须经ICU主任或值班人员的同意，收住ICU后，由ICU医护人员直接诊治，并对患者的治疗负完全责任，在ICU科主任的指导下，对患者进行全方位的处理。(三)ICU的功能(监护是手段，治疗是目的)(1)危重病人集中收住于ICU内，便于监护和观察病情变化。(2)集中应用先进的医学诊

7、断技术和生命支持疗法及一流的护理。 ICU的医生和护士均需接受严格的特殊的训练，对严重疾病的紧急处理有特定的技术，ICU能充分发挥他们的作用。 ICU具有生命支持的环境，地点和设备，组成了一个特异的生理功能单元。三、综合性ICU概述与发展趋势现代医学发展的趋势是使各临床专科更加系统化、专一化。这种发展状况使得那些患有多脏器功能严重不全的患者就诊时，复杂的多专科问题使得专科医生感到收治的困惑,甚至延误治疗。同时，一些危重患者在救治时，需要一些普通病房所不具备的特殊的多系统功能状况的监护设备及专职的经过特殊培训的急救人员，而且，全力以赴的救治工作使医护人员在精力上、体力上不能再顾及其他患者，ICU

8、由此应运而生。ICU为英文IntensiveCareUnit的缩写，译为重症监护病房。是现代化医院内的一种特殊组织机构，是医院现代化的崭新标志。现已经成为衡量一个国家、一所现代化医院医疗急救水平的重要标准。不同规模、不同等级、不同性质的医院，可设置不同数量的ICU床位数。ICU的病床数量根据医院等级和实际收治患者的需要，一般以该医院病床总数的1%2%为宜，可根据实际需要适当增加。从医疗运作角度考虑，每个ICU管理单元以8到12张床位为宜；床位使用率以65%75%为宜，超过80%则表明ICU的床位数不能满足医院的临床需要，应该扩大规模。ICU内配备有带中央显示器的多参数监护仪、呼吸机、便携式血氧

9、仪、亚低温治疗仪、除颤仪、麻醉机、心电图机、微量注射泵、输液泵、营养输注泵、床边血糖仪、纤维支气管镜、血气分析仪、震动排痰仪、床边X光摄片机、B超机等先进医疗设备一批。以及中央空调，层流洁净、消毒系统、中心供氧、中心吸引等先进设施。ICU有三重保障供电系统，保证设备不间断正常运行。能进行T、P、R、BP、SP02等多种生理参数的无创监测，有创动脉血压监测，中心静脉压监测，有创颅内压监测等。ICU病室收治什么样的病种、来源及其管理等，是危重症医学领域中一个尚有争议的问题，尚需在临床实践中进一步探索和完善。而所有需要监测及脏器功能支持设备、随时有危及生命可能的病人均为ICU收治对象。主要包括：（1

10、）各种复杂大型手术后的危重病人(尤其是术前有并发症如冠心病、呼吸功能不全、电解质紊乱，或术中经过不平稳、出血量大、有一过性缺血缺氧性损害或生理扰乱大者)；(2)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等需行呼吸管理和(或)呼吸支持者；(3)多器官功能不全综合征(MODS)病人；(4)心肺脑复苏(CPCR)后的病人；(5)心功能不全，或有严重心律失常者；(6)急性心肌梗死；(7)各种严重休克;(8)严重复合伤、多发伤；(9)急性药物、毒物中毒，虫蛇咬伤者；(10)淹溺、中暑、电击伤者；(11)严重水、电解质、酸碱平衡紊乱者；(12)各种原因所致的急性肾小管坏死(ATN)病人；(13)器官移植病人；(14)

11、其他经短期强化治疗可望恢复的各系统、器官功能减退的急性衰竭病人等。但精神病、急性传染病、脑死亡者、无急性症状的慢性疾病者、恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程、无望或因某种原因放弃抢救者等，则不属于ICU的收治范围。危重病学从简单的监测与护理到当今发展为较系统的危重症医学理论，一系列先进的监测手段和救治技术，经过了半个多世纪几代人的努力。危重症医学的贡献在于，在积极治疗原发病的基础上，通过先进的生命支持手段，使许多过去已无法救治的危重患者得以存活或延长其生存时间，而ICU的建立和发展是现代医学进步的显著标志之一，现就综合性封闭型ICU管理模式提出下述看法，以供参考：(一)综合性ICU的性质综合性IC

12、U多为多学科相关性ICU,有别于单一的专科性ICU,既是急救工作的重要枢纽，也是危重症医学的研究与教学中心；通常当病人的危重阶段过后再转回原专科病房继续治疗，因此它只是危重病人的中转站，不是独立的临床科室，应是麻醉科统一管理下的一个机构，在中国医学院校教案中重症监测治疗学也作为麻醉学的一部分.(二)综合性ICU的功能(1)严重心、肺和肾功能衰竭、创伤和其他各种严重有生命威胁的患者均集中于ICU,便于严密观察病情变化和监护。(2)应用先进的医学诊断技术和生命支持疗法，例如：复苏除颤、体内心脏起搏、气管插管、机械通气、心导管、腹膜透析和血液透析等。(3) ICU的医师和护士均受过特殊的训练，对严重

13、疾病的紧急处理有特定的技术。(4) ICU具有生命支持的环境，包括床旁监护、生命支持设备和机械通气机等，组成了一个特异的生理功能单元。(三)综合性ICU的任务综合性ICU可收治60%左右术后病人，同时收治一些严重创伤、休克、败血症、毒血症、脓毒血症、水电解质及酸碱平衡失调.凝血机制障碍及心肺复苏后的病人。其任务是担任以监测为手段，治疗为目的的工作。使病人的救治成功率达到90%以上。它集中多个临床科室的会诊意见，并经过经验丰富的医师和护士执行，由于危重病人的复杂性，往往一个专业的医师无法精通或完成整个疾病的治疗过程，需要诸多专业医师的协助.因此，综合性ICU需要多科室，多专业的医生密切合作，共同管理与治疗才能有效的提高诊疗水平。目前中国的危重症医学还很落后，但具有巨大的发展潜力和独特的优势。中国拥有世界最多的人口，随着医疗保健的逐渐改善和社会高龄化，危重病人会越来越多，经济条件逐渐改善，生命更加可贵，对危重症医学和ICU的需求会越来越大，重症监护病房（ICU）在现代化医院中的地位越来越显得重要；随着危重症医学和边缘学科的发展，护理人员在ICU的作用越来越重要，这对在ICU工作的护理人员提出了前所未有的要求。因此，搞好ICU的管理十分重要。针对中国医院自身状况、全球医学发展、疾患治疗需求，综述个人观点：中国医院综合性IeU的规范建设及采用封闭型管理模式应是国内各级医院的发展趋势。