科室质量与安全管理小组活动要求.docx

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1、科室质量与安全管理小组活动要求1、活动时间：每月25日至下月5日前。2、活动频次：每月由科室主任组织开展一次活动，并主持召开活动情况总结反馈会，分管领导和有关职能科室参加。3、活动内容1)每月必须开展的内容：(1)运行病历质量检查每月开展一次，每个医疗组至少抽取2-3份运行病历或抽取科室内每位医师一份运行病历，按照南充东方医院运行病历质量管理考评标准检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核心制度的落实情况等内容，并详细登记所查病历的相关信息,如住院号、患者姓名、三级医师、病情诊断、床位号等内容；对每一份运行病历的质量，应有总结性评价或点评。(2)终末病历质

2、量检查每月对终末病历质量检查，对存在的问题及缺陷进行分析，并提出整改措施。(包括病案首页质量的分析、评价及整改)2)重点开展的内容：医疗核心制度的落实、执行情况、抗生素的合理应用、急危重症患者的管理、围手术期的管理、患者十大安全目标的落实、大额医疗费用患者的管理和住院超30天患者的管理等内容，对存在的问题有整改措施及落实记录。3）每月对医院各职能部门日常监管反馈的问题及缺陷要进行分析、并制定改进措施及对整改措施的落实效果评价。4）按照医疗安全（不良）事件管理制度主动上报医疗安全（不良）事件，并及时对事件进行分析、评价，总结经验教训，并提出整改措施。5）定期开展的内容：（1）各类统计指标的分析参

3、照南充东方医院质量体系建设中目标管理指标），每半年或每季度开展一次。如住院重点疾病的总例数、死亡例数；两周与一个月内再住院例数；非预期手术例数；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标等内容。（2）各类技术准入、人员资质准入等重点环节，参照相关准入管理办法，定期开展分析。（注：定期开展活动内容及活动频次，参照医院等级评审标准第四章相关要求进行。）6）每季度对医院医疗质量检查发现的问题及缺陷、医务科反馈到科室的纠纷病历、药事科提供的处方点评、合理用药存在的问题及抗生素使用率、使用强度及血库对合理用血存在的问题及缺陷等进行分析、总结、评价并提出整改措施。4、其他事项：科室质量与安全管理小组活动，是做好科室管理工作最重要的环节，各科室主任须高度重视此项工作，每月切实组织科室成员开展相应的活动内容，认真分析、总结存在的问题，并有针对性的制定措施，整改提高，逐步将科室质量与安全小组活动，建设成为加强科室规范化管理的长效机制，并实现与综合质量目标管理相挂钩。