髋关节发育不良临床路径表单.docx

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1、髓关节发育不良临床路径表单适用对象：第一诊断为髓关节发育不良继发骨关节炎或能关节高位脱位（ICD-10：M16.2/M16.3）行全t宽关节置换术（ICD-9-CM-3：81.51另编00.74-00.77）患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：W21天时间I住院第1天住院第2天住院第35天（术前日）主要诊疗工作询问病史及体格检查上级医师查房初步的诊断和治疗方案完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写开检查单必要时请相关科室会诊功能量表评分必要的术前用药上级医师查房与手术前评估确定诊断和手术方案完成上级医师查房记录收集检查结果并评估病情请相关科室

2、会诊上级医师查房，术前评估和决定手术方案完成上级医师查房记录等向患者和（或）家属交代围术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书麻醉医师查房并与患者及/或家属交代麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书完成各项术前准备重点医嘱长期医疆： 骨科护理常规 二级护理 饮食临时医嘱： 血常规、血型、尿常规 凝血功能 肝肾功能 感染性疾病筛查 胸部X线平片、心电图 手术部位X线检查 根据病情：下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析等 股骨全长正侧位（必要时）长期医嘱： 骨科护理常规 一级护理 饮食 患者既往内科基础疾病用药临时医嘱: 根据会诊科室要求安排检查和

3、化验 镇痛等对症处理长期医嘱：同前临时医嘱， 术前医嘱：明日在椎管内麻醉或全身麻醉下行人工全解关节置换术 术前禁食、禁水 术前用抗菌药物皮试 必要时配血 其他特殊医嘱主要护理工作入院介绍（病房环境、设施等）入院护理评估观察患肢牵引、制动情况及护理观察患者病情变化防止皮肤压疮护理心理和生活护理做好备皮等术前准备提醒患者术前禁食水术前心理护理情异录病变记口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第46天（手术日）住院第57天（术后第1日）住院第68天（术后第2日）主要诊疗工作 手术 向患者和（或）家属交代手术过程概况及术后注意事项 术者完成手术

4、记录 完成术后病程 上级医师查房 麻醉医师查房 观察有无术后并发症并做相应处理 上级医师查房 完成常规病程记录 观察伤口、引流量（留置引流时）、生命体征情况等并作出相应处理 指导/辅助患者床上康复锻炼 交代术后患肢安全体位及禁忌动作（如禁止患做屈曲90及内收内旋） 上级医师查房口完成病程记录 指导/辅助患者床上功能锻炼 拍摄双酸正位+患微侧位X线片（平车转运） 指导/辅助患者坐床边（根据康复进度） 交代术后生活注意事项（如穿裤袜、如厕、洗浴等）IM1%嬖长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高外展中立位 留置引流管并记引流量（根据病情需要） 抗菌药物 抗凝 下肢静脉泵/抗血栓弹力

5、袜 其他特殊医嘱临时医嘱： 今日在椎管内麻醉或全身麻醉下行人工全髓关节置换术 心电监护、吸氧（根据病情需要） 补液 胃黏膜保护剂（必要时） 镇吐、镇痛等对症处理（必要时） 急查血常规 输血（根据病情需要）长期庆IS 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高外展中立位 抗菌药物 抗凝 下肢静脉泵 其他特殊医嘱临时医嘱： 复查血常规（必要时） 输血和（或）补晶体、胶体液（根据病情需要） 换药，拔除引流（必要时或根据具体病情适当延长留置时间） 镇痛等对症处理 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高外展中立位 抗菌药物 抗凝 下肢静脉泵 其他特殊医嘱临时医嘱： 复查血常规（必要时） 输血和（或）

6、补晶体、胶体液（必要时） 镇痛等对症处理主要护理工作 观察患者病情变化并及时报告医师 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情并做好引流量等相关记录 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼病情变异记录口无有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第79天（术后第3日）住院第810天（术后第4日）住院第921天（术后第515日）主要诊疗工作 上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤口换药（必要时） 指导/辅助患者床上功能锻炼 指导/辅助患者坐床边 指导/辅助患者下地站立（部分负

7、重） 上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤口换药（必要时） 指导/辅助患者从床下地功能锻炼 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历 向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱： 骨科术后护理常规 二级护理 饮食 患肢抬高外展中立位 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 抗凝 下肢静脉泵 其他特殊医嘱临时医嘱: 复查血尿常规、生化（必要时） 补液（必要时） 换药（必要时） 镇痛等对症处理长期医嘱： 骨科术后护理常规 二级护理 饮食 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好,无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 抗凝 其他特殊医嘱临时医嘱： 复查血常规、尿常规、生化（必要时） 补液（必要时） 换药（必要时） 镇痛等对症处理出院医嘱： 出院带药 嘱日后拆线换药（根据伤口愈合情况,预约拆线时间） 1个月后门诊或康复科复查 不适随诊主要护理工作 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导患者功能锻炼 观察患者病情变化 指导患者功能锻炼 术后心理和生活护理指导患者办理出院手续出院宣教病情变异记录无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签名医师签名