船员适任证书承认签证申请表.docx

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船员适任证书承认签证申请表姓名张三性别男国籍英国出生日期（照片）船员身份证件号码联系方式180xxxxxxxxx申请单位深圳市XXX公司申请单位电话0755-XXXXXXXX持有适任证书适任证书类型适任证书编号签发日期有效期签发国家签发国家是否为与我国签署海船船员证书认可协议的STCW公约缔约国船长XXXXXXXXXX年XX月XX日X年英国是报送材料：1 .与我国签署海船船员证书认可协议的STCW公约缔约国签发的适任证书；口2 .船员身份证件；口3 .近期电子证件照片；口4 .相应的海上交通安全、环境保护等方面的培训证明以及海事管理机构的考核合格证明（适用于申请船长、大副、轮机长、大管轮适任证书承认签证时）；口5 .其他。口声明对上述填写内容的真实性负责；如有不符，愿意承担相应的责任。船员本人签名：日期：声明对上述填写内容已经核实；如有不符，愿意承担相应的责任。申请单位经办人签名：申请单位：（盖章）日期：