科室质控会议记录及整改措施.docx

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1、科室质控会议记录及整改措施篇一：医院科室质控记录（模板*科室医疗质量管理活动记录手册科室年度*医疗质量管理科编印目录1 .*重点疾病和重点手术指标分解2 *质量与安全指标体系3.科室质控小组职责与工作制度4.质量管理小组名单5*科室住院诊疗分组管理制度及名单6.年度科室质控工作计划7.医疗质量自查记录1.1 病历自查记录（每月一次）1.2 核心制度落实自查记录（每月一个重点）7.3诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录（每季度一次）8 .科室工作质量目标完成情况统计9.科室质量与安全会议记录10 .科室季度医疗质量与安全教育记录11.年度工作总结*重点疾病和重点手术指标分解*质量与安全指标体

2、系科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成;科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务部、质管科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。科室质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2

3、、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。科室质量与安全管理小组名单篇二：医疗质控会议记录科室：医疗质控会议记录时间：20XX年8月13日地点：中心会议室主持人：主任参与人员：护士长医师：护士：上月工作重点总结回顾：*&*主任：7月工作重点

4、为病历质量的改进。病历为重要医疗文书，是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功；是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资料；是进行临床科研和临床医学教育的重要资料；是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料；是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。经本月组织全科室医生对最新版病书写规范历书写规范的学习,并组织考核，经改进，病案科对我科本月病历抽查考核均为甲级病历。但仍存在需继续改进的地方，如病历书写体现三级查房水平，有可读性、连续性、逻辑性，此项改进要求较高，需全科科医医师共同努力，提高重视度，共同改进。由于科室医师较忙，病历涉

5、及签字医师较多，顾常常存在签字不及时情况，对此要求一线医师书写病历时应及时，并及时打印，及时找上级医师审签。严格病历审查，严格按病历新要求执行，特别是单项丙级病历，严格杜绝，并建立科室惩罚制度，责任落实到人。上月医疗工作量：基本指标：科室重点手术:*副主任医师：经持续改进，本月我科住院平均住院日（17.5）较6月份平均住院日统计指标（18.7天）下降本月患者相对增加，从而增加科室手术人次比，且其住院天数较短，从而在降低平均住院日的过程中起了较大作用，故而，缩短平均住院日可在优化科室病种，提高诊疗质量上得到较大改进。但本月我科平均住院日仍高于我科今年平均住院日目标（16.5）天，经分析本月出院患

6、者发现，本月危重患者较多,其中住院超过30天的患者有13个，这大大的增加了我科平均住院日。经分析本月住院超过30天患者，其原因有以下几种：1.危重患者，需要较长时间的最佳支持治疗；2.患者，需多学科综合治疗;3.从他科转入患者,入我科之前已住院较长日期；4.首次患者，需住院密切观察化疗副反应发生规律,为后几疗程化疗制定随访计划。对于此几类患者，缩短住院时间较为困难，但仍有改进措施，如入院时与患者及其家属做好沟通，制定分次、分阶段治疗方案及目的，达到本次及本阶段治疗目的患者则达到出院要求，安排出院，定期返院行下一阶段治疗。次方案的实施，易增加医疗纠纷及投诉概率，降低患者满意度，因而在实施过程中，

7、入院时医患沟通就非常必要，且为至关重要因素。核心医疗制度执行情况：一、值班制度：符合。二、会诊制度：472502、478061会诊医师写会诊时未精确到分钟。三、三级医师负责制：473122转科患者，转入后上级医师首次查房记录未及时书写。478061首次上级医师查房记录中诊疗计划不具体。四、交接班制度：符合。五、疑难、危重、死亡讨论制度：符合。六、术前讨论：473122术前讨论参加人员太少；474630（周良、杨炜）术前讨论内容欠丰富。七、手术审批制度：473122、474630上级医师审签未及时。八、医患沟通及知情同意：473122、478061术前未体现其他替代治疗方案。九、手术安全核查：符

8、合。十、手术记录及术后病程记录：符合。十一、手术人员资质：符合。十二、病历书写：472502既往史中乙肝病史描述不详细，个人史中未描述冶游史，部分病历打印及签字不及时。474630个人史中缺冶游史，部分病历打印及签字不及时，诊断依据太简单，诊疗计划不具体。住院患者质量与安全指标：一、死亡例数:20二、术后非计划重返再次手术例数：O例。三、术后并发症例数：O例。四、住院超过30天例数：13例。五、合理用药：六、压疮发生例数：2例，其中1例为科外压疮转入，1例为院外压疮；2级压疮1例，3级压疮1例。七、跌倒发生例数：0例。八、医院感染控制九、不良事件上报例数：3例。十、医疗纠纷投诉：无。质控会重点

9、讨论内容:医疗安全：*主治医师：本月我科上报医疗不良事件1例(479081),患者为术中突发气胸，经积极处理，得以治愈。此类患者，老年，有慢阻肺病史，且做肺部穿刺手术，缺氧耐受性较差，术前不能只根据患者KPS评分、胸片评估术前风险,应严格行肺功能检查来判断，不能因小手术而掉以轻心。此次，由于与患者家属术前沟通到位，出现突发情况时，处理及时、有效，未造成医疗纠纷。*护士：本月我科上报护理不良事件2例(476770,476535),均为压疮患者,且均为入科前就已发生压疮的患者。我科在处理此两例患者护理工作上以积极采取压疮护理，加强翻身，请造口专家会诊，并给予相对应的护理措施，促进愈合，减少压疮继续

10、发展几率和感染率。病历质量：*主治医师：本月病历质量较前明显改进，且经科室病历审查组发现不足病历均在较短时间内得到改进，但病历的及时打印及签字仍然存在问题。科室责任医师事务较多，没有足够时间，病历签字涉及人员太多，有时手术较多，时间长，从而导致签字不及时，或发生漏签现象。此需要科室各医疗组、各级医师引起重视，自觉将本日应该完成的病历完成，及时打印，打印签字。合理用血：*讲师：本月我科用血经输血科审查，均为合理用血。合理用药：*讲师：本月我科药占比为58.01%,比科室目前（53%）超标5.01%,应引起重视。经分析可能原因如下：1 .我科患者多为患者，多失去手术机会，治疗上以药物治疗为主，包括

11、最佳支持治疗、等，故药品比例相对较高；2 .患者需多学科综合治疗,且内科综合治疗为主，故药品费用较高；3 .我科本月有住院超过30天患者有13例，且多为危重患者,此类患者均为单纯药物治疗患者，这些重症患者均大大增加了我科药品比例。整改措施：1.严格合理用药，严禁超适应症范围用药；2 .优化用药方案，用药效价比高的药品，减少用药总费用；3 .优化治疗方案，减少患者住院日，减少患者用药总量；4 .加大宣传,多诊治适合我科治疗病历，减少非治理病例比重；5 .开展其他新技术,减少单纯药品治疗病例。护理：护士长：本月我科危重患者较多，应把患者安全放在首位，注重防止跌倒、防止压疮及防止坠积性肺炎，严格分级

12、护理标准执行巡视及护理任务，加强对患者家属行患者安全宣教，使患者家属协助共同参加患者安全管理。总结：主任补充及总结：1 .本月病历质量得以改进，病历质量控制小组工作值得肯定，予以表扬。2 .本月上报医疗不良事件1例，纠其原因与其术前准备欠充分有关，由于术前沟通到位，出现突发事件时处理及时、有效，没造成医疗纠纷，但仍需引起重视。3 .本月我科上报护理不良事件2例，均为入科前压疮患者。患者入科时护士及医师查体仔细，及时发现，避免了不必要的医疗纠纷，予以表扬。4 .本月我科治疗性抗生素标本送检率较低，应改进，严格按照20XX抗菌药物专项整治活动方案送检细菌学标本，保障临床抗菌药物的合理使用，避免耐药

13、菌的产生。5 .本月我科超长住院患者较多,对我科平均住院日及药品比影响较大，应严格控制。8月工作重点：合理用药，降低药品比例。篇三：（九）科室质控会议记录本（试行）科室质控会议记录本科室（病区）.启用时间：.科室医疗质量管理手册（试行）之（九）贵医附院医务处制（第五次印刷20XX.01）填表说明1 .根据卫生部医院管理的精神，医疗质量管理和医疗核心制度的要求，按照贵州省卫生厅2005年11月制定之贵州省医院管理评价指南（试行）实施细则第22、28、30页倒数第2行所述及分管院长的指示，医务处制定本册。其中药品比例全院指标是45,但各科室有不同，按各自要求来定。2 .填写要求：主要针对卫生部要求

14、的质控指标，科室每月作一次质控会议。根据病案统计科的报表及科室质控小组定期自查结果，认真填写此表。3 .（月）病床周转次二（月）出院人数/（月）平均开放病床数；（月）平均开放病床数二（月）实际开放总床日数;该月天数；（月）实际开放总床日=该月内每天开放病床数之和（该值最大为编制床位，不含加床床位数）4 .（月）病床使用率=（月）实际占用总床日数;实际开放总床日数；（月）实际占用总床日数=该月内每天住院病人人数之和（含加床病人数）；（月）实际开放总床日数=该月内每天开放病床数之和（该值最大为编制床位，不含加床床位数）5 .（月）平均住院日二（月）出院者占用总床日数/（月）出院人数；（月）出院者占用总床日数=该月内出院者的住院天数之和6.三甲医院质控指标（部分）质控会议记录