肾内常规培训ppt课件.ppt

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1、l血尿l蛋白尿l水肿l高血压l少尿、无尿、多尿红色尿红色尿非血尿非血尿血尿血尿假性血尿假性血尿真性血尿真性血尿非肾小球源性血尿非肾小球源性血尿肾小球源性血尿肾小球源性血尿其他原因的红色尿：其他原因的红色尿：血红蛋白尿、肌红蛋白尿、血红蛋白尿、肌红蛋白尿、药物、甜菜根等药物、甜菜根等女性月经污染、女性月经污染、伪造血尿等伪造血尿等类型发生机制检测方法特点典型疾病肾小球选择通透性破坏尿蛋白定量尿蛋白电泳3g/d白蛋白和大分子蛋白为主肾病综合征肾小管重吸收障碍尿蛋白定量尿蛋白电泳a1-M、2-M重吸收血红蛋白肌红蛋白Ig、轻链血清蛋白电泳血尿免疫固定电泳特殊蛋白M带横纹肌溶解多发性骨髓瘤 l肾小球滤

2、过功能ScrCcreGFRl肾小管功能浓缩功能酸化功能肾早损l肌肉的代谢终产物l可自由通过肾小球l肾小管可部分分泌肌酐l当GFR下降2/3时，Scr才出现升高表现 尿肌酐24小时尿量(ml)lCcr(ml/min)=-血清肌酐1440(min)l需要留24小时尿，较为繁琐l肾小管对肌酐排泌有影响lMDRD公式是以核素为参考标准开发的计算肾小球滤过率(eGFR)公式优点：l精确性高l不用留24小时尿缺点：l年龄70岁l水肿l目前国际推荐采用2009年K/DOQI指南推荐的CKD-EPI公式计算 l肾小球滤过功能ScrCcreGFRl肾小管功能浓缩功能酸化功能肾早损（包括重吸收）l尿比重l尿渗透压

3、禁水8小时，尿渗透压达600mOsm/(kgH2O)l远端肾小管酸中毒（H+分泌减少）：可滴定酸或/和铵含量减少，尿pH5.5l近端肾小管酸中毒（HCO3-重吸收减少）：尿碳酸氢根增多，但尿pH仍可5.5（远端肾小管可滴定酸和铵仍正常）l尿1微球蛋白：近曲小管l尿2微球蛋白：近曲小管l尿NAG酶：近端肾小管l视黄醇结合蛋白：近曲小管l尿白蛋白：肾小球l尿转铁蛋白：肾小球肾炎综合征肾病综合征无症状血尿蛋白尿急性/慢性肾衰竭肾小管间质病变慢性肾脏病血尿蛋白尿水肿高血压急性肾炎综合征急进性肾炎综合征慢性肾炎综合征隐匿性肾炎综合征急性起病，可有自限性肾炎综合征可有少尿（oliguria）一过性肾功能下

4、降（transient decline）多病程长肾炎综合征病程中同时或先后出现蛋白尿、血尿、水肿和高血压肾功能慢性进行性或进展性减退急性起病肾炎综合征短期内出现少尿、无尿肾功能急剧恶化，数月内出现肾衰竭急查ANCA及抗GBM抗体v大量蛋白尿（heavy proteinuria）:3.5g/24hv低白蛋白血症（hypoalbuminemia）:30g/Lv水肿（edema）v高脂血症（hyperlipidemia）l狼疮等免疫因素介导ANA谱+ACL、Ig及补体、ASO、RF、CRP、ESRl肝炎感筛、HBV-DNA（血清及尿）、HCV-RNAl紫癜过敏、IgE及ECP、冷球蛋白 l血管炎AN

5、CA、ESR、CRP、头颅血管MRAl肿瘤（血液系统及实体瘤）瘤标；血/尿免疫固定电泳；头颅、骨盆及腰椎平片l其他，如TMA、HUS实验室特殊检查，如H因子、vWF剪切酶水平及抗体外周血破碎红细胞重金属：汞l血栓栓塞（Alb 20g25g）D-Dimer、FIB双下肢静脉及双肾静脉彩超动脉血气分析必要时肺通气灌注扫描或肺CTPAl感染l营养不良l急性肾损伤l是AKI最常见的类型l由于多种原因引起肾缺血及/或肾毒性损害导致肾功能急进性减退l表现肾小球滤过率降低导致氮质血症和肾小管重吸收、排泄功能下降引起水、电解质和酸碱失衡l多数可逆l又称急性肾小管间质肾炎（ATIN）l病理以肾间质炎性细胞浸润、

6、肾小管不同程度变性为特征l药物、感染是最常见原因l小管功能受损明显l又称慢性肾小管间质肾炎（CTIN）l病理以不同程度肾小管萎缩、肾间质炎性细胞浸润及纤维化为特征l早期尿浓缩功能下降，随后出现肾小管源性蛋白尿、无菌性白细胞尿、肾小管功能损害和进行性肾小球滤过功能减退l药物、代谢异常、免疫相关均可引起l急/慢性肾衰竭-鉴别要点：病程肾脏B超血色素尿量肾小管重吸收功能障碍肾小管重吸收功能障碍水水葡萄糖葡萄糖钾钾 肾性尿崩症肾性尿崩症肾性糖尿肾性糖尿低血钾低血钾肾小管排泌功能障碍肾小管排泌功能障碍酸酸 肾小管酸中毒肾小管酸中毒l定义：肾损伤或GFR60ml/min/1.73m2 持续3个月 肾损伤：

7、肾病理学异常或血液、尿液、影像学的异常l分期：GFR(ml/min/1.73m2)1 90 2 60-89 3 30-59 4 15-29 5 15功能性标准功能性标准结构性标准结构性标准AKI7天内天内Scr升高升高50%，或，或48小时小时Scr升升高高0.3mg/dl（26.5umol/L），或尿量），或尿量0.5ml/(kg.h)持续持续6小时小时无标准无标准CKDGFR3个月个月肾脏损害，肾脏损害，3个月个月AKDAKI，或，或GFR60ml/min，50%，3个月个月肾脏损害，肾脏损害，3个月个月肾小球滤过功能：血生化指标(SCr,BUN)肌酐清除率(CCr)同位素肾动态肾小管功能

8、：重吸收功能（尿2-MG，尿糖等）浓缩功能（尿浓缩试验、尿渗透压）酸化功能lB超检查（肾脏B超）l腹平片lCT，MRIl肾盂造影l肾血管造影lB超引导下于肾脏下极穿刺取肾脏组织，进行免疫荧光，光镜和电镜检查l明确诊断，指导治疗，判断预后l适应证和禁忌证q 临床诊断 肾炎or肾病综合征q 病因诊断 原发性，继发性，遗传性q 病理诊断 部位及病理类型q 肾功能诊断 急性肾损伤 慢性肾脏病（分期）AonCq并发疾病诊断q肾病综合征 q局灶节段性肾小球硬化症q慢性肾脏病1期q脂代谢紊乱q慢性肾小球肾炎q轻度系膜增生性IgA肾病q慢性肾脏病3期q肾性贫血q肾性骨病l激素使用剂量及起止时间l免疫抑制剂使用剂量及起止时间l环孢素A、FK506血药浓度l华法令的使用剂量及INR数值l详尽的病理报告l肾穿l透析通路：腹透插管、临时静脉插管、长期静脉插管、动静脉内瘘成形术l透析：血透、腹透、CRRT、灌流l激素及免疫抑制剂治疗l抗凝/抗血小板l眼科：糖尿病、高血压、TINU、干燥综合征的眼底改变l耳鼻喉科：小血管炎l口腔科/风湿免疫科：唇腺活检l皮肤科：皮肤活检l外科：淋巴结活检