保健院合作医疗课件ppt课件.ppt

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1、新型农村合作医新型农村合作医疗实施方案疗实施方案一、基本原则v（一）坚持大额医疗费用补助为主，兼顾受益面。财政补助资金主要用于大病统筹，也可适当用于小额医疗费用补助。v（二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。既要最大程度地提高新农合基金使用率，又要避免出现基金透支，确保基金安全。（三）坚持方案相对统一。根据当地经济发展状况和医疗消费水平，各地可根据实际适当浮动乡级和县级定点医疗机构住院起付线和补偿比例，但省、市级定点医疗机构要执行全省统一的住院起付线和补偿比例。v（四）坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下，逐步简化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现（五）坚持合理利用卫生资源。适当

2、拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，合理分流病人，引导病人到基层医疗机构就诊。二、具体内容v（一）基金分配v新农合基金主要用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金(含家庭账户资金、一般诊疗费支付资金)和风险基金，不再单独设立其他基金。v统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额（含往年结余）的25%（含风险基金）。1、家庭帐户基金。年人均60元，建立家庭帐户 基金。2、统筹补助基金。乡门诊统筹、乡村一般诊疗费年人均30元，住院大病统筹（含慢性病及特殊病种大额门诊）年人均246元。3、储备基金（风险基金）。年人均4元。（二）明确基金补偿范围v新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。v下列

3、医疗费用不纳入新农合基金支付范围:v1、应当由公共卫生负担的；v2、应当从工伤保险基金中支付的；v3、应当由第三人负担的；v4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；5、在境外就医的；6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。（三）完善住院补偿规定v1、为合理引导病人到基层医疗机构就医，切实减轻大病患者医疗费用负担，对住院医疗费用实行分级分段补偿。具体比例如下：医疗机构级别医疗机构级别起付线（元）起付线（元）纳入补偿范围

4、的住院医疗费用纳入补偿范围的住院医疗费用 补偿比补偿比例（例（%）乡级 200200元医疗费用1000部分 80医疗费用1000元部分 90县级 500500元医疗费用2000部分 70医疗费用2000部分 80市级 类 10001000元医疗费用4500部分50医疗费用4500部分 70类 15001500元医疗费用4500部分 50医疗费用4500部分 70省级 类 20002000元医疗费用8000部分 45医疗费用8000部分 65类30003000元医疗费用8000部分 45医疗费用8000部分 65省外 30003000元医疗费用8000部分 45医疗费用8000部分 65v各级医

5、院包含的范围：乡级指乡镇卫生院；县级指县级二级（含二级）以下医院；市级类指市级二级（含二级）以下医院；市级类指市级三级医院；省级类指省级二级（含二级）以下医院；省级类指省级三级医院。v参合人员年度内在同级别医疗机构第二次及其以后住院的，可将起付线降为相应级别医疗机构起付线的50%；14周岁以下（含14周岁）儿童住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50；参合人员在县级及以上中医医院住院治疗的，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低100元。对符合条件享受两项及以上起付线优惠政策的参合人员，只能享受最高级别的一项优惠政策。v参合人员转诊至省内经县及县以上新农合

6、管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，执行本县同级别定点医疗机构规定的补偿标准。统筹地区外设农民工定点医疗机构的，执行新农合服务协议规定的补偿标准。v2、统一住院补偿封顶线。住院补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额累计计算，全省统一为15万元。v3、提高重大疾病保障水平。对一次性政策范围内住院医疗费用超过5万元的参合患者，新农合实行分段补偿，5万元以内（含5万元）部分按相应级别医疗机构规定比例补偿，5万8万元（含8万元）部分按80%的比例给予补偿，8万元以上部分按90%的比例给予补偿，切实减轻重大疾病患者医药费用负担。v按照深化医药卫生体制改革要求，在巩固提高儿童白血病、先天性心脏病、终

7、末期肾病、血友病、精神病、结核病、艾滋病抗机会感染保障水平工作的基础上，逐步扩大重大疾病保障病种。v已实施新农合按病种付费试点的病种，要按照同级医疗机构新农合补偿政策执行。v4、鼓励和引导参合人员利用中医药服务。参合人员利用中医药服务的住院费用补偿起付线以上部分，补偿比例提高5%。中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的中药饮片、中成药、中药制剂和河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录（试行）（豫卫农卫201018号）明确的中医诊疗项目。v5、对参合孕产妇等给予适当补偿。为鼓励孕产妇住院分娩，对参合孕产妇住院分娩给予适当补偿。结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助

8、项目的实施，孕产妇住院分娩要先执行国家有关项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿。参合孕产妇住院平产，在乡级定点医疗机构住院的，实行限价内定额补助300元，在县级及以上定点医疗机构住院的，新农合定额补助450元。v对病理性产科住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿，新农合政策范围内费用统一扣除农村孕产妇住院分娩项目补偿后，按相应级别医疗机构补偿标准给予补偿。v对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿，但上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。v6、实行母婴共享补偿。筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的分娩婴儿，出生当年可以凭

9、户口本、患儿母亲身份证、合作医疗证、出生医学证明，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲统一补偿标准 v7、规范跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。v8、实行省外住院保底补偿。参合人员经转诊至省外各级医疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，可将住院医疗总

10、费用去除起付线后，按不低于30%的比例给予保底补偿。v9.精神病人在南阳市精神病院住院治疗，结核病人在市结核病防治机构住院治疗，补助的起付线和报销比例按照县级定点医疗机构的补偿标准执行。v10、县妇幼保健院、县汉城、汉华社区卫生服务中心，报销起付线降低100元。县汉城、汉华社区卫生服务中心补偿比提高5%。v11、汉城、汉华社区病人在汉城、汉华社区卫生服务中心住院按乡级标准执行。v12、参合农民在门（急）诊检查后随即住院的，其费用可纳入本次在该院的住院费用一并补偿。v13、使用血液、蛋白类制品的补助。献血法规定：献血者的家庭成员临床用血，按献血量等量免费用血。使用血液制品时扣除一个血液制品的费用

11、。特殊疾病，如格林巴利综合症等必须使用蛋白治疗的，其丙球等可纳入补助范围。v（四）推行门诊统筹v门诊统筹资金用于在乡镇卫生院开展门诊统筹和实行基本药物零差率销售的乡镇卫生院、村卫生室一般诊疗费补偿，实行总额预付，超支不补。v参合人员在乡镇卫生院、村卫生室门诊就医，首先扣减家庭账户余额，家庭账户余额扣减为零后，乡镇卫生院门诊费用按照不低于60%的比例进行补偿 v（五）实行慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿v恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植抗排异治疗、血管内放支架后抗凝药物治疗等特殊病种的大额门诊治疗费用（项目由县新农合办公室根据实际情况确定），不设起付线，按70的比例补偿。结核病（免费项目除外）按

12、75%补偿。对终末期肾病透析治疗、血友病等按豫卫农卫20125号执行。v（六）全面推行支付制度改革v推进新农合支付制度改革，不断完善新农合支付制度改革措施和方法，根据统筹基金增长，科学测算2013年各医疗机构预付总额，逐步建立完善新农合支付制度改革监测评价制度，准确掌握住院病人流向、医疗机构补偿资金流向、基金支出等变化情况，切实加强对新农合运行情况的分析监测。认真总结支付制度改革中的经验做法，及时发现问题，制定切实可行的解决对策，不断完善住院费用总额预付的方式方法，确保新农合支付制度改革顺利推进。v要制定切实可行的考核方案，加强对医疗机构综合考核，同时，在总额预付基础上，要进一步扩大按病种付费

13、病种范围，积极探索按病种付费与按床日付费相结合的混合支付方式，促进医疗机构加强自我管理，规范医疗行为，切实控制医疗费用不合理增长，提升参合人员受益水平，保障新农合基金安全。v三、有关要求v（一）继续完善跨区域即时结报。继续完善即时结报工作程序，规范运作流程，加强服务监管，提高服务质量，方便参合人员看病就医和结算补偿，保证新农合基金合理使用。意外伤害住院费用不实行即时结报（但医疗机构应积极协助统筹地区调查提供患者是否有第三方责任人的相关证据），具体认定和补偿办法由各统筹地区自行制定。v（二）严格控制转诊转院。参合人员患病在本统筹地区内的定点医疗机构间转诊时不需办理转诊手续。参合人员因病情需要转往

14、本统筹地区外市级及以上医疗机构住院的，按照河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定（修订）（豫卫农卫201210号）执行。v 农村居民重大疾病（包括儿童重大疾病）转诊审批手续按照农村居民重大疾病救治工作有关规定执行。v（三）加强信息化建设。各级新农合管理经办机构和定点医疗机构要加强信息系统的日常管理与维护，不断完善相关功能，确保相关数据和基本信息传输畅通。实现县级新农合信息管理系统与省信息平台数据实时传输，确保做到全省实时监管。v（四）设置农民工定点医院。在一些农民工集中的城镇地区，农民工输出地新农合管理机构应与输入地有关部门协商，指定参加新农合农民工就诊的定点医疗机构，并签订协议，方便农民工就地参合、就地就医、就地补偿，为外出务工的农民提供良好服务。对于务工农民比较分散，不具备外设定点医疗机构条件的，可通过远程补助等形式解决外出参合人员就医补偿问题。v 本方案自2013年1月1日起执行，以前下发的补偿方案同时作废。