静脉用药调配中心（室）配置消化科用药的质量控制.docx

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1、静脉用药调配中心（室）配置消化科用药的质量控制一、常见疾病消化科常见疾病有胃炎、消化性溃疡、肝硬化、肝性脑病、消化道出血。二、常用药物（一）止吐药1 .甲氧氯普胺（胃复安）（1）用法用量：1020mg,一日剂量不超过0.5mgkg;小儿，6岁以下每次0.lmgkg,614岁一次2.55mg。肾功能不全者，剂量减半。（2）药物相互作用：与对乙酰氨基酚、左旋多巴、锂化物、四环素、氨羊西林（氨羊青霉素）、乙醇和地西泮（安定）等同用时，胃内排空增快，使后者在小肠内吸收增加。与乙醇或中枢抑制药等同时并用，镇静作用均增强。与抗胆碱能药物和麻醉止痛药物合用有拮抗作用。与抗毒草碱麻醉性镇静药并用，甲氧氯普胺对

2、胃肠道的能动性效能可被抵消。由于其可释放儿茶酚胺，正在使用单胺氧化酶抑制剂的高血压患者，使用时应注意监控。与阿扑吗啡并用，后者的中枢性与周围性效应均可被抑制。与西咪替丁、慢溶型地高辛同用，后者的胃肠道吸收减少，如间隔2h服用可以减少这种影响；本品还可增加地高辛的胆汁排出，从而改变其血浓度。与能导致锥体外系反应的药物，如吩嘎嗪类药等合用，锥体外系反应发生率与严重性均可有所增加。（3）注意事项：醛固酮与血清催乳素浓度可因甲氧氯普胺的使用而升高；严重肾功能不全患者剂量至少须减少60%,这类患者容易出现锥体外系症状；因本品可降低西咪替丁的口服生物利用度，若两药必须合用，间隔时间至少lh；本品遇光变成黄

3、色或黄棕色后，毒性增高。2 .盐酸托烷司琼（1）用法用量：1）预防和治疗癌症化疗引起的恶心和呕吐。儿童：一般不推荐用于儿童，如病情需要必须使用时，可参照下列剂量：在2岁以上的儿童剂量0.lmgkg,最高可达5mgd;第1天静脉给药：将本品5mg溶于100mI常用输注液中生理盐水、复方氯化钠注射液（林格液）或5%葡萄糖液于化疗前快速静脉滴注或缓慢静脉推注；第26天可口服给药。儿童口服给药：可从安甑中取适量的盐酸托烷司琼注射液，用橘子汁或可乐稀释后，在早晨起床时（至少于早餐前Ih）立即服用。成人：26d可改为口服给药，于早晨起床时（至少于早餐前Ih）用水送服。2）用于外科手术后的恶心呕吐：2mg,

4、溶于生理盐水、复方氯化钠注射液或5%葡萄糖溶液内静脉输注或缓慢静脉注射。代谢不良者应用：在为期6d的应用中，无须减少剂量。肝或肾功能不全患者的应用：在急性肝炎或脂肪肝患者中，盐酸托烷司琼的药代动力学无改变。但是，肝硬化或肾功能不全患者的血浆药物浓度则较正常的健康志愿者高约50%,然而，如果采用5mgd共6d的给药方案，则不必减量。（2）药物相互作用：盐酸托烷司琼若与利福平或其他肝酶诱导药物（如苯巴比妥）同时使用，则可导致盐酸托烷司琼的血浆浓度降低，因此代谢正常者需增加剂量（代谢不良者不需增加剂量）。细胞色素P450酶抑制剂如西咪替丁，对盐酸托烷司琼的血浆浓度的影响极微，在正常使用的情况下无须调

5、整剂量。（3）注意事项：高血压未控制的患者用药后可能引起血压进一步升高，故高血压患者应慎用，其用量不宜超过10mgdo盐酸托烷司琼常见不良反应是头晕和疲劳，驾车或操纵机械者应慎用。肝肾功能障碍者使用本品半衰期延长，但这种变化在每天5mg,连续用药6d的治疗中不会发生药物蓄积，因此不必调整用药剂量。3.盐酸昂丹司琼（1）用法用量：1）对于高度催吐的化疗药引起的呕吐：化疗前15min、化疗后4h、8h各静脉注射昂丹司琼注射液8mg（2支），停止化疗以后每812h口服昂丹司琼片8mg（2片），连用5d。2）对催吐程度不太强的化疗药引起的呕吐：化疗前15min静脉注射昂丹司琼注射液8mg（2支），以后

6、每812h口服昂丹司琼片8mg（2片），连用5do(2)药物相互作用：临床应用在预防治疗急性呕吐中，昂丹司琼与地塞米松联用，其功效明显比单用昂丹司琼好得多。据报道钙拮抗药与异羟基洋地黄毒昔或西咪替丁并用时降压作用也有增强，本药与其他降压药并用时降压作用也有增强的可能，故使用时应注意。本品不能与其他药物混于同一注射器中使用或同时输入。(3)注意事项：肾衰竭患者无须调整剂量、用药次数和给药途径。肝脏功能中度或严重衰竭患者，本品在体内消除能力显著下降，血清半衰期也显著延长，因此用药剂量每天不应超过8mgo在化疗前可静脉滴注地塞米松，以缓解患者的不适症状。不宜用于心功能不全患者。(二)胃肠解痉药1.阿

7、托品(1)用法用量：皮下、肌内或静脉注射成人常用量：一次0.30.5mg,一日0.53mg;极量：一次2mg。(2)药物相互作用：与尿碱化药(包括含镁或钙的制酸药、碳酸酎酶抑制药、碳酸氢钠、枸檬酸盐等)配伍用时，阿托品排泄延迟，作用时间和(或)毒性增加。与金刚烷胺、吩嚷嗪类药、其他抗胆碱药、扑米酮、普鲁卡因胺、三环类抗抑郁药配伍用，阿托品的毒副反应可加剧。与单胺氧化酶抑制剂(包括吠喃嗖酮、丙卡巴朋等)配伍用时，可加强抗M胆碱作用的不良反应。与甲氧氯普胺并用时，后者的促进胃肠运动作用可被拮抗。阿托品延长药物在胃肠道内的溶解时间，如地高辛，而增加它的吸收。对镇静药及其他抗胆碱药起相加作用。(3)注

8、意事项：常有口干、眩晕，严重时瞳孔散大、皮肤潮红、心率加快、兴奋、烦躁、谙语、惊厥。青光眼及前列腺肥大患者禁用。2.山食若碱(654-2)(1)用法用量：肌内注射或静脉注射，成人一般剂量5IOmg,1日12次，也可经稀释后静脉滴注。(2)药物相互作用：与金刚烷胺、吩嘎嗪类药、三环类抗抑郁药、扑米酮、普鲁卡因胺及其他抗胆碱药合用，可使不良反应增加。与单胺氧化酶制剂包括哄喃哇酮和丙卡巴腓(甲基羊朋)配伍用，可加强抗毒蕈碱作用的不良反应。能减弱胃肠运动和延迟胃排空，对一些药物产生影响，如使红霉素在胃内停留过久，降低疗效：使对乙酰氨基酚吸收延迟；使地高辛、吠喃妥因等药物的吸收增加。(3)注意事项：本品

9、毒性小，对肝、肾等实质性脏器无损害。不良反应一般有口干、面红、轻度扩瞳、视近物模糊等，个别患者有心率加快及排尿困难等，多在13h内消失，长期使用不致蓄积中毒。若口干明显时可口含酸梅或维生素C,症状即可缓解。静滴过程中，若排尿困难，可肌内注射新斯的明0.5Img或氢澳酸加兰他敏2.55mg以解除症状。在应用本品治疗的同时，其他治疗措施不能减少（如抗菌药物的使用等）。脑出血急性期及青光眼患者忌用。（三）抑制胃酸分泌药物1.H2受体阻断药（1）西咪替丁：1）用法用量：静脉滴注，本品0.20.6g用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液或葡萄糖氯化钠注射液250500l稀释后静脉滴注，滴速为每小时14

10、mgkg,每次0.20.6g02）药物相互作用：西咪替丁可通过改变吸收、肝代谢、肾小管分泌来改变一些药物的药代动力学与药效学反应。西咪替丁可影响肝细胞色素P450氧化酶系统，并影响肾小管分泌；可延缓药物的排泄，从而增加了一些合并用药的血浆浓度。对于治疗剂量范围小的药物，如华法林抗凝剂、苯妥因、茶碱、利多卡因、奎尼丁、普鲁卡因胺、氟卡尼和硝苯地平（硝苯咄唳），偶尔有毒性反应。当应用华法林抗凝剂时应密切检查凝血酶原时间；与西咪替丁一起使用时，应适当调整抗凝剂的剂量。对于下列的其他药物，当开始或停止与西咪替丁联合用药时，应密切监测药物血浆水平，必要时调整剂量：B受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、三环类抗抑郁

11、药、苯二氮草类、氯甲嗖与二甲双胭，尽管这些药物与西咪替丁联合应用时，会增加血浆水平，很少出现显著的临床反应，但对于老年人肝、肾病患者，应特别小心。3）注意事项：胃溃疡用组胺H。受体拮抗剂治疗可能会掩盖与胃癌有关的症状。因此有可能耽误疾病的诊断。对于中老年患者，近期又伴有消化道症状的改变，尤应引起注意。原则上,对怀疑患有胃溃疡的患者，用本品治疗前，应当排除恶性病变的可能性。不过，本品治疗812周后，内镜复查治愈的胃溃疡病也是重要的。伴有肾功能不全或经历血透析的患者，参见剂量与用法中的特殊推荐，给一些老年患者用药时，可能有肾功能降低,应引起注意，但对于肾功能正常者，不必做剂量调整。呼吸道插管接受机

12、械通气的患者，使胃PH升高的药物可增加呼吸道插管监护病室的患者医院性肺炎的危险。快速静脉注射本品偶尔引起心脏骤停和心律失常。因此，应避免采用快速静脉注射（见用法与用量）。低血压，心动过速与心动过缓也有发生，静脉给药时，应对血压与脉搏进行监测。（2）法莫替丁：1）用法用量：在消化性溃疡并发上消化道出血或胃及十二指肠黏膜糜烂出血者必须减少胃酸分泌而又不宜经口服给药时,使用本品。20mg本品用5%葡萄糖25Oml稀释静脉滴注，时间维持30min以上，或加生理盐水20ml静脉缓慢推注（不少于3min）。一日两次（间隔12h）,疗程5d,一旦病情许可，应迅速将静脉用药改为口服给药。2）药物相互作用：本品

13、不与肝脏细胞色素酶作用，故不影响茶碱、苯妥英、华法林及地西泮等药物的代谢，也不影响普鲁卡因胺的体内分布，但丙磺舒会抑制法莫替丁从肾小管的排泄。本药的胃酸分泌抑制作用使嘎类抗真菌药伊曲康嘎的口服吸收减少，因而使合用的伊曲康嘎血药浓度降低。3）注意事项：应排除胃癌后才能使用，肝肾功能不全者慎用。2.质子泵抑制药（1）奥美拉哇：1）用法用量：静脉滴注，临用前将瓶中的内容物溶于100nll0.9%氯化钠注射液或100nIl5%葡萄糖注射液中，本品溶解后静脉滴注时间应在2030IIin或更长。当口服疗法不适用于十二指肠溃疡、胃溃疡和反流性食管炎的患者时，推荐静脉滴注本品的剂量为40mg,每日1次。Zol

14、lingeLElliSon综合征患者推荐静脉滴注奥美拉嘎钠60Ing作为起始剂量，每日1次,每日剂量可能要求更高，剂量应个体化。当每日剂量超过60mg时分两次给药。2）药物相互作用：本品可延长地西泮、苯妥英钠及其他经肝氧代谢药物的药效，如本品与苯妥英钠合用，则需小心监测病情，且苯妥英钠应酌情减量。与经细胞色素P450酶系统代谢的药物（如华法林）可能有相互作用。3）注意事项：本品抑制胃酸分泌的作用强，时间长，故应用本品时不宜同时再服用其他抗酸剂或抑酸剂。为防止抑酸过分，在一般消化性溃疡等病时，不建议大剂量长期应用（卓-艾综合征例外）。因本品能显著升高胃内pH,可能影响许多药物的吸收。肾功能受损者

15、不须调整剂量；肝功能受损者需要酌情减量。治疗胃溃疡时应排除胃癌后才能使用本品，以免延误诊断和治疗。动物实验中，长期大量使用本品后，观察到高促胃液素血症及继发胃ECL-细胞增大和良性肿瘤的发生，这种变化在应用其他抑酸剂及施行胃大部切除术后亦可出现。（2）泮托拉嘎;1）用法用量：静脉滴注，一次1瓶（40mg）,每日12次，临用前将IOml氯化钠注射液注人冻干粉小瓶内，将上述溶解后的药液加入0.9%氯化钠注射液100nll中稀释后供静脉滴注，要求1530min内滴完。本品溶解和稀释后必须在3h内用完，禁止用其他溶剂或其他药物溶解和稀释。2）药物相互作用：本品与肝脏细胞色素P450酶的亲和力较低，并有

16、11期代谢的途径，因而与通过细胞色素P450酶系代谢的其他药物相互作用较奥美拉嘎和兰索拉哇少。3）注意事项：本品抑制胃酸分泌的作用强，时间长，故应用本品时不宜同时再服用其他抗酸剂或抑酸剂。为防止抑酸过度，在一般消化性溃疡等病时，不建议大剂量长期应用（卓-艾综合征例外）。肾功能受损者不须调整剂量；肝功能受损者需要酌情减量。治疗溃疡时应排除胃癌后才能使用本品，以免延误诊断和治疗。（四）肝、胆病辅助药物1.肌甘注射液(1)用法用量：静脉注射或滴注每次200600mg,每日12次。(2)药物相互作用：本品禁与乳清酸、氯霉素、双喀达莫、山梗菜碱(洛贝林)、阿托品、东葭若碱、氯丙嗪、异丙嗪、麦角新碱、普鲁卡因、硫喷妥钠等注射液配