降低跌倒不良事件的发生率PDCA案例.docx
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1、护理持续质量改进报告本项目名称降低跌倒不良事件的发生率部门护理部负责人XX起止时间XX.09XX.06XX市第二人民医院护理部XX年制XX市第二人民医院护理部持续质量改进记录表项目名称降低跌倒不良事件的发生率改进小组组长:XX组员:预期目标减少跌倒不良事件的发生监测结果现况值目标值设定XX年1至9月发生跌倒不良事件23起,发生率为0.07%,占同期发生的不良事件的69.70%o减少跌倒不良事件的发生例数,使发生率降低,占同期发生不良事件的比例降低至30%以下。问题叙述跌倒在我国意外伤害死因顺位中居第4位,在65岁以上的老年人中居首位,85岁以上的老年人中比例最高。我院XX年1月至9月共发生与护
2、理相关的不良事件33起,其中跌倒23起,是不良事件中比例最大的事件类型。现状把握原因分析人员:病人:与疾病有关的感觉、平衡障碍;穿着不合适;年龄大缺乏安全意识;文化程度低,依从性差。护士:风险防范意识不足;交接班落实不到位,对病人病情掌握不全面;护士繁忙;对评估工具掌握不够;宣教不到位。工人:风险防范意识不足;培训不到位;责任心不强。管理:思想上未引起重视;人员紧张,无陪护;评估工具不合理;培训不到位。督导不足。方法:床栏没有摆放到位;防跌倒警示标示不明显;防跌倒评估流程不具体;防跌措施不到位。床栏没拉好方法防跌标示不明显防跌倒评估流程不具体防跌倒措施不到位现状把握原因分析管理人员紧张无陪护培
3、训不到位思想上未弓起重视评估工具不合理病人人员与疾病有关的穿着不A活感觉、平衡障碍才有彳口文化程度低,缺乏安年龄大依从性差全意识床栏没拉好真因分析病人交接班落实不到位,病情掌握;全面:评估工具学握不够护士护士、U+f-风险防范意识不足宣教不到位系Te风险防范意识不足工人培训不到位责任心不强方法管理员紧张无陪护防跌标示不明显思想上未引起重视防跌倒评估流程不具体饼跌倒措施不到位评估工具不合理培训不到位,险防范意识不足人员文化程度低,依从性差与疾病有关的空妾本人、壬感觉、平衡障碍穿着不口适全:意识培训不到位责任心不强缺乏安、年龄大督导不足跌倒督导不足交接班落实不评估工具掌至皿,病情掌握握不够S全面护
4、士察顶范意识薪)宣教不到位素正、J跌倒工人计划(Plan)1、成立持续质量改进小组,采取层级管理,定期检查和随时抽查相结合的模式共同履行管理和监控职责。2、修订跌倒/坠床的预防和管理制度。3、修订跌倒/坠床危险评估和护理措施记录单,改进评估内容和流程,细化预防措施,患者意外跌倒应急预案。4、完善各项防护措施,制作醒目的跌倒警示标示,确保高危患者有醒目的警示标示。5、护理部加强全院护士跌倒危险评估工具的使用培训,确保护士能正评使用分工具,动态的进行危险评估。6、病人跌倒/坠床危险因素评估率100%。7、病人及其陪护跌倒/坠床预防知识知晓率I00%o8、加强工人的相关培训,确保赔检时患者的安全。9
5、、护理部等相关科室加强督导,定期与不定期相结合进行检查。10、设定奖励额度,鼓励不良事件的上报。T实施(Do)1、将计划和整改措施利用护士长会议进行传达,并通过护士长传达给每个护士,务必使每个护士都了解并按照制定的计划执行。2、修订跌倒/坠床的预防和管理制度,修订跌倒/坠床危险评估和护理措施记录单,增订了住院病人跌倒/坠床评估记录单(HUnIPtyDUmPty儿童跌倒风险评估量表)改进评估内容和流程,细化预防措施,患者意外跌倒应急预案。将评估表放入信息系统,全院统一规范使用。3、护理部做好相关培训工作,并对培训效果进行检查。4、护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危患者床头悬挂警示标识,腕带上
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